כיסוי הביטוח לעובדי בנק אוצר החייל ובני משפחותיהם

ביטוח בריאות ושיניים

 

הראל בשביל השקט הנפשי שלך

מוקד שרות לקוחות ביטוח שיניים: 1-700-703-072

מוקד שרות לקוחות ביטוח בריאות: 1-800-44-5000מרץ 2008

עובד/ת יקר/ה,

אנו שמחים לבשר לכם שהגענו להסכם חדש, מורחב ומשופר עם הראל חברה לביטוח, אשר תמשיך

לבטח אתכם בביטוח בריאות ובביטוח שיניים, תוך אמונה ששמירה על בריאותכם הינה ערך עליון.

תוכנית ביטוח זו, הינה ייחודית וחדשנית ופורשת לך ולבני משפחתך רשת ביטחון איתנה ואמינה

בשמירה על בריאותכם, תוך שהיא מעמידה לרשותכם סל שירותי בריאות מהמתקדמים ביותר

במדינת ישראל.

הביטוח בחברת ”הראל“ יכנס לתוקף החל מיום 1.12.07 וכולל שיפורים נרחבים כמפורט בחוברת

שלפניכם.

הסכם ביטוח השיניים החדש נבנה תוך שימת דגש מרבית על:

✓ העסקת רופא אמון מטעמנו בביטוח השיניים והפעלת מנגנון מוסכם לפתרון חלוקי דעות.

✓ הקטנת ההשתתפות העצמית של המבוטח בטיפולי וניתוחי חניכיים ובטיפולים שיקומיים.

✓ הרחבת הכיסויים והזכאות הביטוחית לטיפולים, נוסף כיסוי לטיפולי יישור שיניים לילדים.

✓ לרשותכם מוקד טלפוני ייחודי לקבלת מידע שוטף שמספרו 1-700-703-072

המוקד פועל בימים א‘-ה‘ בין השעות 08:00 – 16:00.

מומלץ לשמור חוברת זו שתסייע לכם להבין את הכיסוי הביטוחי ואת מהות הטיפול המוצע וכן

להקפיד ולנהוג על פי תנאי הפוליסה כמפורט בחוברת זו.

אנו סמוכים ובטוחים כי הכיסוי הביטוחי בביטוח הבריאות ובביטוח השיניים ייתן מענה נרחב לצרכי

הבריאות שלך ושל בני משפחתך.

בברכת בריאות טובה,

יצחק נעמן צבי דרזי יגאל אהרוני יו“ר ועד עובדים יו“ר ועדת ביטוחים מנהל אגף משאבי אנוש

המידע כאן הינו אינפורמטיבי, בכל מקרה הנוסח המחייב הינו הסכם הביטוח החתום בין בנק

אוצר החייל ו"הראל“ חברה לביטוח.

 

פרק 1

פרטים כלליים על הפוליסה

נושא סעיף תנאים

שם בעל הפוליסה בנק אוצר החייל

שם המבטח הראל חברה לביטוח בע"מ

הכיסויים בפוליסה השתתפות כספית בטיפולים משמרים (סתימות, טיפולי

שורש, עקירות), בטיפולי וניתוחי חניכיים, בטיפולים

שיקומיים (כתרים, מבנים, תותבות), בהשתלות דנטליות

וכן ביישור שיניים לילדים.

כללי

משך תקופת

הביטוח

6 שנים מיום 1 לדצמבר 2007.

מבוטח פירושו עובד בנק אוצר החייל, שזכאי להשתתפות בעל

הפוליסה בעלות דמי הביטוח (כל עוד קיימים יחסי עובד

ומעביד בינו לבין בעל הפוליסה) ו/או בן/בת זוג ו/או ילדיו

הזכאים להיות מבוטחים על פי ההסכם אשר בוטחו עובר

לחתימת הסכם זה ו/או יצורפו על ידי בעל הפוליסה לאחר

חתימת הסכם זה לביטוח, במועד הצטרפות מוסכם על

הצדדים להסכם זה, וכן במועד בו יהיה זכאי העובד

לראשונה להשתתפות בעל הפוליסה בעלות הביטוח.

ילד פירושו מי שרשום כבן/בת של עובד מבוטח וגילו מעל 5

שנים ומתחת לגיל 18 שנה לרבות ילד שרשום בקובץ כח

אדם של בעל הפוליסה כמאומץ ו/או סמוך על שולחנו של

המבוטח/ת.

בןזוג פירושו מי שרשום בקובץ כח אדם של בעל הפוליסה

כבן/בת זוג של עובד לרבות ידוע/ה בציבור.

ילד בוגר פירושו מי שרשום בקובץ כח אדם כבן/בת של עובד

מבוטח וגילו מעל 18 שנה.

מבוטח ותיק מבוטח בוגר שצבר ותק ביטוחי העולה על 12 חודשי ביטוח

רצופים עובר למקרה הביטוח וזכאי בכפוף לתנאי הסכם זה

כדלקמן:

א. להשתתפות בהחלפת שיחזור קיים באם אושר

טיפול זה באישור מקדים על פי תנאי הסכם זה על

ידי המבטח .

ב. להשתתפות בשיקום על גבי שתלים כמפורט

בהסכם באם אושר טיפול זה באישור מקדים על פי

תנאי הסכם זה עלי ידי המבטח.

זכויות ותק ביטוחי מספר החודשים ברציפות שצבר המבוטח בביטוח על פי

הסכם זה והסכם קודם עובר לקבלת הזכאות הביטוחית על

פי הסכם זה.

הגדרות

מבוטח חדש מבוטח שצירופו לביטוח בוצע על פי תנאי הסכם זה עובר

למקרה ביטוח וזכאי לכיסוי ביטוחי בכפוף לתנאי הסכם זה

כדלקמן:

א. בשנת הביטוח הראשונה לכיסוי משמר

ולהשתתפות בטיפול פריודונטלי מכוסה מאושר

כמפורט בנספח הטיפולים הפריודונטליים ובלוח

הגמלאות וכן לטיפולים פרותטיים (למעט החלפת

שיחזורים) מכוסים ומאושרים תהא כמפורט

בנספח הטיפולים הפרותטיים ובלוח הגמלאות.

ב. כעבור 12 חודשי ביטוח רצופים יורחב הכיסוי

הביטוחי הקיים – עובר לזכאות לפי מבוטח ותיק.

פרטים כלליים על הפוליסה8

נושא סעיף תנאים

שנת ביטוח תקופת 12 החודשים המתחילה ביום הראשון לתחילת

הביטוח והמסתיימת 12 חודשים שלאחריו, וכן כל תקופת

12 חודשים נוספת הבאה לאחר התקופה שלפניה.

מקרה ביטוח בכפוף לכל סייג המצוין בהסכם זה ובנספחיו, מקרה ביטוח

הוא מצב רפואי דנטלי של המבוטח המודגם בצילום

אבחנתי (ראשוני), אשר מחייב קבלת אחד ו/או יותר

מהטיפולים המפורטים בהסכם זה.

לעניין מבוטח שהוא ילד – יהיו כלולים במקרה הביטוח רק

טיפולים ברפואת שיניים משמרת וטיפולי אורתודונטיה

(למבוטח ותיק) הכלולים בנספח הטיפולים המצורף להסכם

זה.

יישור שיניים

לילדים

ילד המבוטח בביטוח כמבוטח ותיק עובר למקרה ביטוח,

יהיה זכאי להשתתפות המבטח בעלות טיפולים

אורתודונטיים, כמפורט בנספח הטיפולים האורתודונטיים.

רופא פירושו רופא שיניים או מרפאת שיניים המורשה כחוק

מטעם הרשויות המוסמכות בישראל לעסוק ברפואת

שיניים.

רופא מוסכם פירושו רופא שיניים או מרפאת שיניים, הקשורים עם

המבטח בהסכם כספי לאספקת שירותים המתוארים

בהסכם זה ובנספחיו ואשר הציג למבטח פוליסת ביטוח

אחריות מקצועית בתוקף.

מכון צילום מכון המורשה מטעם הרשויות המוסמכות לעסוק בביצוע

צילומי רנטגן ו/או "פוטו" הקשור עם המבטח בהסכם כספי

לאספקת שירותים המתוארים בהסכם זה ובנספחיו.

דמי ביטוח

בסיסיים

פירושו התשלום החודשי שישלם בעל הפוליסה למבטח

בעבור כל מבוטח בתנאים המפורטים בחוזה זה כאשר הוא

צמוד למדד.

מדד פירושו מדד המחירים לצרכן המתפרסם על ידי הלשכה

המרכזית לסטטיסטיקה ולמחקר כלכלי או בהעדר פרסום

כזה מדד המתפרסם על ידיגוף רשמי אחר שיבוא במקומה

או מדד כלשהו שיוחד לשרותי בריאות ושימושו על ידי

החברה יאושר על ידי המפקח על הביטוח.

גמלאות פירושו סכומי ההחזר, ההשתתפות העצמית המופיעים

בנספחי הגמלאות המצורפים להסכם זה להלן.

הצמדה פירושו תוספת ו/או הפחתה שיחולו על דמי הביטוח

הבסיסיים והגמלאות בהתאם לעלייה ו/או ירידה בשיעור

המדד.

הגדרות

השתתפות עצמית סכום ו/או שיעור כספי, החל על המבוטח בגין כל טיפול

מכוסה על פי הסכם זה. מבוצע הטיפול באמצעות רופא

הסכם, תהא חבות המבוטח בגין טיפול מכוסה על פי

הנקוב בנספח הרלוונטי המצורף להסכם בעמודה

השתתפות עצמית. בוצע הטיפול המכוסה באמצעות רופא

שאינו בהסכם, יישא המבוטח בהשתתפות העצמית כנקוב

בנספח הטיפול הרלוונטי וכן בסכום ההפרש בין עלות

הטיפול לתקרת ההחזר הנקובה בנספח הרלוונטי בגין

טיפול זה. 9

נושא סעיף תנאים

פרמיה עבור ביטוח

שיניים + בריאות

בן / בת זוג 132.77 ₪

כל ילד מגיל 5 עד 18 שנה 38.62 ₪

ילד בוגר (מעל גיל 78.43 (18 ₪

דמי

הביטוח

עדכון וניכוי דמי

הביטוח

הפרמיה לעובד/ת ובני משפחתו הינה צמודה למדד

המחירים לצרכן ומשולמת באמצעות תלוש השכר על פי

הוראה לניכוי החתומה ע"י העובד/ת.

הפרמיה נכונה לחודש פברואר 2008 לפי מדד שפורסם

ביום 15.01.08.

לביטוח על פי הסכם זה יצורפו כל המבוטחים שהיו מבוטחים בחודש נובמבר

2007 עובר לחתימת הסכם זה, אשר ימשיכו להיות מבוטחים על פי הסכם זה,

מבלי צורך בתהליך הצטרפות פרטני וכן על כל העובדים ובני משפחה שטרם היו

מבוטחים (להלן:"מבוטח חדש") עובר לחתימת הסכם זה אשר יצורפו לביטוח.

מי רשאי

להצטרף?

1. בן/בת זוג של עובד מבוטח וילדיהם מגיל 5 עד גיל

18 וכן ילדים מעל גיל 18 אשר יביעו את רצונם

בכתב להצטרף לביטוח, יוכלו לעשות זאת במהלך

חודש מרס 2008.

2. כל ילדי העובד/ת המבוטח בגלאי 5 עד מלאות

להם 18 שנה יצורפו לביטוח בכפוף ובהתאמה

לספח תעודת הזהות של ראש המשפחה וכחלק

בלתי נפרד לטופס בקשת ההצטרפות.

3. עובד/ת חדש יהיה זכאי להצטרף לביטוח על פי

הסכם זה ולצרף את בני משפחתו הזכאים תוך 30

יום מעת שקיבל קביעות אצל בעל הפוליסה.

4. מלאו לילד/ה 5 שנים, ומשפחתו מבוטחת בביטוח

על פי הסכם זה, יצורף לביטוח תוך 30 יום מעת

שמלאו לו 5 שנים המועד המוקדם מבניהם.

5. מלאו לילד/ה 18 שנה, יוארך הביטוח לילד במעמד

ילד בוגר באופן אוטומטי. הביטוח יופסק רק אם

הגיעה בקשה בכתב של ההורים למבטח שלא

להאריך את הביטוח בטרם מלאו לילד 18 שנה.

בקשה להצטרפות עובד/ת המעוניין לצרף את בני המשפחה לתוכנית ביטוח

השיניים המוצעת, ימלא טופס בקשה להצטרפות וזאת

במהלך חודש מרס 2008.

תעודת מבוטח כל מבוטח יקבל במהלך תחילת ההסכם תעודת ביטוח עם

ציון הכיסוי הביטוחי שלו. בכל פניה לרופא הסכם יש להציג

את תעודת המבוטח.

תנאי

הצטרפות

פרישה מהביטוח 1. אם נפסקו יחסי עובד ומעביד, יהיה בעל הפוליסה

רשאי להפסיק את הביטוח של אותו עובד ביחד

עם כל בני משפחתו המבוטחים עמו.

2. עובד/ת שיחסי עובד מעביד בינו לבין בעל הפוליסה

הסתיימו ואשר אינו מקבל פנסיה מבעל הפוליסה ,

המבטח יאפשר לעובד כנ"ל להמשיך להיות מבוטח

באותם תנאים ובתוספת של %25 לפרמיה,

באמצעות הוראת קבע אישית, וזאת עד תום

תקופת הביטוח.

3. במקרה של פטירה חלילה וחס – הביטוח יבוטל.10

נושא סעיף תנאים

היועץ מטעם בעל

הפוליסה

בנק אוצר החייל מעמיד לרשות המבוטחים יועץ רפואי,

אשר ילווה את המבוטחים לאורך כל תקופת הביטוח.

היועץ ירכז את כל הפניות של העובדים לרבות בירורים

וערעורים, בסמכותו לייצג את ענייני המבוטחים מול

המבטח . היועץ הרפואי ישמש כבורר ופוסק בעת חילוקי

דעות שיתגלו בין המבוטח / רופא מטפל לבין המבטח.

היועץ

הרפואי

מטעם

בעל

הפוליסה

במקרה והמבוטח

אינו מסכים עם

החלטת המבטח

יש להפנות את הערעור בכתב לפקס: 03-7556300 (עבור

מאיה מרגונינסקי) או בפניה ישירה ליועץ הרפואי בטלפון:

054-6665477

בטופס הערעור יש לציין:

1. פרטים אישיים מלאים ובעיקר מס' תעודת זהות.

2. מהות הערעור והבקשה.

3. כמו כן, יש לצרף לערעור כל מסמך רפואי ו/או

מסמך רלוונטי אחר וצילומי רנטגן המאמתים את

הערעור והבקשה.

הערעור ידון בפני היועץ הרפואי אשר במידת הצורך יזמן

את המבוטח לבדיקה. לאחר בדיקת הערעור על כל היבטיו,

יקבל המבוטח תשובה בכתב.

שירות "הראל" חברה לביטוח מעמידה לרשות המבוטחים שירות טלפוני באגף ביטוח

שיניים בימים א' – ה' בין השעות 08:00 –16:00, בטלפון :1-700-703-072

כתובת למשלוח דואר:

רח' אבא הלל 3 ת.ד. 1952 רמת גן 52118

לקבלת תנאי הפוליסה, טפסים, תעודת מבוטח וקבלת שמות רופאים בהסכם,

ניתן לפנות למוקד שירות לקוחות או לאתר "הראל"

www.harel-ins.co.il

כל הפרטים שבחוברת זו הם לצורך מידע בלבד. הנוסח המחייב בכל מקרה הוא הנוסח

המפורט בהסכם הבסיסי, בתוספות ובנספחים החתומים ע"י בנק אוצר החייל והראל

חברה לביטוח בע"מ.מדוע כדאי

להיות מבוטח?

פרק 213

מדוע כדאי להיות מבוטח?

רקבון השיניים)עששת( נגרם מאכילת מזון הנדבק לשיניים

ומשמש מזון לחיידקים הנמצאים בפה.

חיידקים אלה מפרישים חומצה המאכלת את ציפוי השן וכך

נוצרים החורים. כל זמן שאנו אוכלים, נוצרים חורים חדשים

והקודמים רק מתרחבים ולכן עלינו לטפל בשיניים בקביעות.

לצערנו – לעיתים אנו נוטים להזניח את בריאות השן וטיפולים

פשוטים הופכים לכואבים ויקרים.

עשרות אלפי מבוטחי "הראל ", מיום כניסתם לביטוח הרבו בטיפולי שיניים ועקב כך ירדה התחלואה

בפיהם. התוצאה הישירה היא ירידה משמעותית בהוצאות עבור טיפולי שיניים.

מבנה חלל הפה והשיניים

לחלל הפה תפקיד חשוב בהכנת המזון לעיכול ולכל הפעולות הנעשות בפה אשר מכינות את האוכל

לבליעה. פעילות הכנת האוכל הינה מורכבת ומשתתפים בה מספר איברים רב וביניהם: השיניים,

הלשון החניכיים ועוד.

הקפד על תזונה נכונה

אל תפריז באכילת דברי מתיקה, מתיקות רבה הורסת את

שיניך. אם אתה אוהב ללעוס מסטיק – לעס מסטיק שאינו

מכיל סוכר. אל תנסה לפצח בשיניים אגוזים קשים. אגוז

אחד קשה מדי יפצח לך בקלות שתי שיניים בריאות. כל

סדק שייווצר בציפוי הזגוגית יאפשר להרבה חיידקים לעשות

הרבה נזק. לכן אכול רק מזון שאין בו סכנה לשיניים.

הברש שיניים כהלכה

השתמש במברשת טובה. לא קשה מדי ולא רכה מדי, אל

תתבייש לבקש המלצה מהרוקח בבית המרקחת או מרופא

השיניים שלך. השתמש במשחה המכילה פלואור. הברש

את השיניים יותר מפעם אחת ביום, ורצוי לאחר כל ארוחה,

אל תתעצל, הברש ביסודיות מבפנים ומבחוץ את משטחי

הלעיסה. המאמץ הקטן הזה ימנע ממך הרבה כאבי שיניים.

השתמש בחוט דנטלי

החוט הדנטלי משלים את פעולת המברשת. מעבירים אותו

בין השיניים ובתנועות ניסור מתונות מוציאים את השיירים

שנותרו בחריצים. פעולה זו מונעת היווצרות רובד חיידקים

ושומרת על שיניים צחות ויפות.

פרק 214

1. זגוגית השן )אמאיל(

2. "שנהב" )דנטין(

3. לשכת מוך השן

4. רשת כלי דם ועצבים בלשכת המוך

5. חניכיים

6. עצם

7. צמנט

8. פריודונטיום

9. עצם

10. תעלת מוך השן

11. חוד השורש

תהליך צמיחת השיניים

מבנה השן הבריאה

בקר אצל רופא שיניים

עשה זאת בקביעות פעם בשנה. הרופא יערוך לך בדיקה שגרתית ולא מכאיבה, יאתר בעיות בשלבי

הופעתן, ימנע רקבונות ודלקות חניכיים ויחסוך ממך הרבה טיפולים וכאבים מיותרים.פרק 3

טיפולים

משמרים17

הגורם המשותף והאחראי לעששת ולמחלות

בחניכיים הוא רובד השיניים )פלאק(. זהו חומר

לבנבן רך, דביק ושקוף הנמצא במעטפת השן

וברווח שבין השן לחניכיים, מורכב ממצבור של

חיידקים המתרבים בתוך שיירי המזון )בעיקר

בפחמימות ובסוכרים(. חיידקים מסוימים החיים

בתוך רובד השיניים, יכולים להפוך את הסוכרים

לחומצה. כאשר החומצה באה במגע הדוק

עם הרוק היא גורמת להרס הזגוגית, ונוצר חור

הגורם לתהליך של מחלת עששת ורקבון השן,

וכן פגיעה בחניכיים.

אנו מוצאים חובה לעצמנו להדגיש את חשיבותם של טיפולים אלו, על מנת למנוע ו/או להקטין את

הצורך בטיפולים מורכבים ויקרים יותר בעתיד.

הטיפולים המצוינים בפרק זה נכללים בקטגוריה של טיפולי שיניים מניעתיים-משמרים ומכוסים

בתוכנית ביטוח זו.

אבחון ובדיקה

איתור תחלואה בפה, אבחנה, קביעת תכנית טיפול, רישום כל הממצאים הדנטליים בפה, הכנה

ורישום תכנית טיפול לרבות הגשתה ל“הראל“.

הסרת אבנית

מטרת טיפול זה היא להסיר את הפלאק )רובד החיידקים( וכל החומרים

המצטברים על פני משטחי השיניים ולמנוע מחלות חניכיים ועששת.

תדירות הטיפול משתנה מאדם לאדם ותלויה ביעילות ובמאמץ

המושקע על ידו לקיום היגיינה טובה של הפה.

השומר על היגיינה נאותה, יסתפק בטיפול זה פעם בשנה. זמן

הטיפול כ-30 דקות ובו מסירים את האבנית, את שיירי המזון ורובד

השיניים מכל משטחי השיניים בעזרת מכשור ידני ו/או חשמלי. טיפול

זה מבוצע ביעילות גם אצל שיננית מוסמכת.

זכור/י! בידך הדבר להימנע מתחלואים מיותרים. הקפד להסיר את

רובד השיניים באופן תמידי ע"י מברשת שיניים. רובד השיניים נוצר 6

שעות בלבד לאחר שצחצחנו את שינינו.

עזרה ראשונה

שכוך כאב פתאומי בשיניים, הופעת המתרפא לעזרה ראשונה הינה

אקראית וטיפול זה לא ילווה בטיפול אחר באותו יום.

מכסות הטיפולים מפורטות בפרק 9

ובטבלת ההחזרים פרק 10

פרק 3 טיפולים משמרים18

טיפול בהרדמה כללית ו/או סידציה תוך ורידית

מבוטח בוגר יהיה זכאי לשיפוי הוצאותיו בגין הרדמה מלאה שנעשתה בבית חולים ציבורי כחלק

מטיפול שיניים מכוסה ובכפוף למסמך רפואי מנומק בכתב המעיד על צורך רפואי לביצוע טיפול

שיניים בהרדמה עקב היותו סובל ממחלת לב.

צילומים

צילום פריאפיקאלי

צילום רנטגן המיועד לקבל תמונה של קבוצת שיניים )כ-3 שיניים( לכל אורכן, כלומר כותרות השיניים

והשורשים. צילום זה מכיל את כל המידע הרנטגני הדרוש לרופא השיניים לצורך אבחנה וטיפול

בתנאי שהוא קריא.

צילום נשך

בצילום זה מקבלים תמונה של כותרות השיניים העליונות והתחתונות באחד מצידי הפה. הצילום

מיועד לגילוי עששת בכותרות השיניים )במקומות המגע שבין השיניים(.

צילום סטטוס

כדי לקבל תמונה רנטגנית מושלמת של כל השיניים דרושים כ-14 צילומים פריאפיקלים בתוספת שני

צילומי נשך. סדרת צילומים זו נקראת סטטוס ומיועדת להיות לעזר לקביעת תכנית טיפול כוללנית

בפה המתרפא.

צילום פנורמי

בצילום פנורמי מתקבלת תמונה לצורכי סקירת מבנה הלסתות, מיקום השיניים, מפרקי סינוסים

וגובה עצם המכתשית.

צילום סגרי

צילום סגרי )Occlusal( מהווה אמצעי עזר אבחנתי טוב במקרה של חוסר שיניים מוחלט באחת

הלסתות או בשתיהן.19

סתימות

תהליך העששת הוא בלתי פוסק ופוגע תחילה בזגוגית השן. פניה לרופא השיניים בשלב זה, מאפשרת

לעצור את התהליך ההרסני ולתקן את הפגם שנוצר בזגוגית, ע"י סילוק האזור הנגוע ומילוי החלל

שנוצר בחומר שחזור.

אם לא מטפלים בעששת, מתקדם התהליך לתוך עומק

השן לשכבה שמתחת לזגוגית הנקראת שנהב )דנטין(

שהינה שכבה רכה יותר מן הזגוגית ובה העששת מתקדמת

ביתר מהירות.

בשלב זה מתחילים לחוש ברגישות לקור וחום. אל תהסס,

פנה מיד לרופא השיניים. בשלב זה עדיין הטיפול הנחוץ הינו

ביצוע סתימה. הרופא ינקה את האזור הנגוע בעששת ועם

סיום הכנת החלל לסתימה, יניח על רצפת החלל שנוצר

בתוך הדנטין מצע שישמש חיץ בידוד אשר נועד לבודד

את האזור מגירויים של חום וקור או גירויים כימיים. לאחר

מכן ימלא הרופא את החלל בשכבת חומר הסתימה שימלא

כראוי את חלל השן.

סתימה מרוכבת לבנה

טיפול זה מהווה במקרים רבים תחליף לביצוע כתרים

בשיני חזית ונעשה בטכניקה חדשנית, אשר מאפשרת

שיקום ושיחזור שן בעזרת חומרים מרוכבים, המאפשרים

גם התאמת צבע הסתימה לצבע השן. ביצוע הטיפול

הינו בשיני חזית שמספרן 13-23 בלסת העליונה, 33-43

בלסת התחתונה בלבד.

כתר טרומי

בשיני חלב אשר בהם ההרס גדול )בד"כ שיניים לאחר קיטוע מוך( ואין אפשרות לבצע סתימה רגילה,

מבצעים כתר טרומי שהוא כתר מוכן מראש העשוי מתכת שאותו מתאימים לשן וע"י כך שומרים על

השן עד למועד הנשירה הטבעי.

פינים פרה פולפריים T.M.S

כאשר יש אובדן של חומר בשן וסתימה רגילה לא תחזיק היטב הרופא יכול לחזק את

הסתימה בדפנות השן באמצעות פין מתכתי. פין זה נעשה בד"כ בשיניים "חיות" ללא

טיפול שורש.20

איטום חריצים לילדים

במשטח הלעיסה של שיניים אחוריות קבועות הנעדרות

עששת שמספרן: 5,6,7 של ילדים מגיל 5 עד 12, אוטמים את

החריצים העמוקים בחומר פלסטי במטרה להגן עליהן מפני

הצטברות שיירי מזון ובמטרה למנוע היווצרות עששת בהם.

טיפולי שורש

דחיית הביקור במרפאת השיניים תאפשר לעששת להמשיך

לפעול ולהעמיק את חדירתה והתפשטותה עד שתגיע אל

מוך השן )עצב השן( העלול לגרום לתהליך דלקתי בתוך

השן ומסביב לשורש השן. העששת מביאה עמה חיידקים

המפרישים רעלים וחומצות, אשר פוגעים וגורמים לדלקת

והרס לתאים ומוות לרקמה "החיה".

תהליך זה מלווה בדרך כלל בכאבים עזים ובלתי נסבלים.

בשלב זה של דלקת המוך אין עוד אפשרות לטפל בשן על

ידי סתימה. לאחר שאובחנה בצילום חדירת העששת למוך

השן, יש לחדור לשן עד חלל המוך, לנקות את התעלות

ולסלק את הרקמות המזוהמות, לסתום היטב את התעלות

לכל אורכן ולסתום מחדש את חלל השן. צילום השן בגמר

הטיפול נועד לבקר, כי תעלות השן נאטמו כראוי עד כ-1

מ"מ מחוד השן. שן שעברה טיפול שורש אינה חיה עוד )אין

בה עצבים וכלי דם(. השן אינה מקבלת אספקה של דם

ומזון ובמשך הזמן תאבד חלק מהחומרים האורגניים שבה.

השן חסרת גמישות ועלולה להישבר, שן זו עלולה להשחיר

במשך הזמן ויתחיל תהליך של התפוררות השן.

 חידוש טיפול שורש

שן שעברה טיפול שורש בעבר ומתגלה בה תהליך דלקתי או כאשר בצילום הרנטגני של טיפול

השורש ניראה כי הטיפול אינו עומד בסטנדרטים מקובלים והשן מיועדת לשיקום יש להוציא את

טיפול השורש הישן, לנקות את התעלות ולבצע סתימת שורש חדשה.

טיפול זה מחייב התייעצות מוקדמת.21

טיפול/חידוש טיפולי שורש אצל רופא מומחה )אנדודונט(

בהפניית הרופא המטפל תיקרת ההחזר תהא בשיעור %50 מעבר לנקוב בטבלת ההחזרים.

ביצוע הטיפול אצל רופא מומחה יאושר במקרים הבאים:

< טיפול שורש הינו בשן בינה עליונה.

< קיימת הסתיידות תעלות השן שגרמה ל“העלמות“ תעלת השורש או לחילופין מחצית

התעלה ”נעלמה“.

טיפול זה מחייב התייעצות מוקדמת.

קיטוע מוך חי בשן חלבית

הוצאת לשכת מוך משן חלב והנחת חומר, אשר יגרום לקיבוע של מוך השן שנותר בלשכת המוך, או

בתעלות השורש. זה טיפול הנשאר עד להחלפת השן בקבועה.

כיפוי מוך

הנחת חומר מעודד ריפוי על חשיפה זעירה של מוך השן בעת ביצוע

סתימה קבועה ומהווה חלק מביצוע הסתימה.

אפיסקטומי

משמעותו כריתת חוד השורש הנגוע בדלקות וסילוק הרקמה החולה

מסביבו. טיפול זה מתבצע כאשר נכשל טיפול השורש ולא נראה

סיכוי להשיג תוצאות טובות יותר בחידוש טיפול השורש, או כאשר

יש לשן תהליך דלקתי בקצה השורש. טיפול זה נפוץ במיוחד בשיניים

שכבר שוחזרו על ידי מבנה וכתר ואין אפשרות לחדש את טיפול

השורש, או בשן שתעלות השורש נמצאות בכיפוף גדול, דבר שימנע

ביצוע טיפול שורש מושלם.

תהליך ביצוע הטיפול כולל צילום אבחון רנטגני לקביעת צורך בטיפול,

בצילום זה נבחין בחלל שחור מסביב לחוד השורש. זיהוי דלקת

שנגסה בעצם האוחזת את קצה השורש. הרופא יפתח את רקמת

החניכיים באזור זה, ינקז את הרקמה הדלקתית באזור וכן יקטע את

חוד השורש הנגוע, יסתום מחדש את תעלות השורש באם נפתחו,

לאחר נקיון האזור יתפור מחדש את אזור החניכיים.

כאשר הטיפול הושלם כראוי, נוכל לאבחן בצילום רנטגני, לאחר זמן,

כי במקום הכתם השחור, יחזור האזור להיות לבן יותר, דבר המעיד

כי החלל מתמלא עצם מחדש והאזור מתרפא.22

המיסקציה/אמפוטציה

קיטוע השורש הנגוע וביתור השן. תהליך חיצוי השן והוצאת חלק

ממנה נקרא המיסקציה, והוא נעשה לאחר אבחון הצורך ואיתור

הנגע בצילום רנטגני. טיפול זה נעשה בשיניים טוחנות בלבד, להם

מספר שורשים.

עקירות

הצורך בעקירת שיניים נובע לרוב מהרס עששתי שלא מאפשר שיקום,

מפיצול השן בעקבות סדק בשורש או בעקבות הרס הרקמות התומכות

)העצם( עם התקדמות המחלה הפריודונטלית. תהליכים אלו מאובחנים

בצילום רנטגן לפני העקירה. פעולת העקירה כוללת הרדמת האזור וחילוץ

השן באמצעות מכשירי עזר.

מכתשית יבשה

במקרה של דלקת עצם המכתשית לאחר עקירת שן, ובתנאי כי הטיפול כולל יותר משתי

ישיבות טיפול.

עקירה כירורגית

עקירה כירורגית הינה עקירה מורכבת המחייבת פעולות נוספות

כהפשלת רקמה, הורדת עצם תומכת ופיצול שורשים. פעולה זו

כרוכה בביצוע תפרים לחיזוק הרקמות שהופשלו.

תמונה רנטגנית לפני הטיפול או במהלכו הינה תנאי לביצוע ואישור

הפעולה. לא בוצע כך, אין מדובר בעקירה כירורגית אלא עקירה

רגילה בלבד.

עקירת שן כלואה ברקמה רכה או בעצם

עקירת שן בינה או ניב כלוא המחייב חיתוך והפשלת רקמת החניכיים

ולעיתים גם הסרת העצם מסביב לשן.23

חיתוך רקמה רכה וניקוז מורסה

במקרה של מורסה )אבצס( שמקורה בשן, יש מצבים הדורשים

בנוסף לטיפול תרופתי )אנטיביוטיקה( גם ניקוז של המורסה ע"י חתך

בחניכיים. טיפול זה מבוצע ע"י רופא השיניים בהרדמה מקומית.

הוצאת אבן מצינור בלוטת הרוק

”אבנים“ – גושים מסוידים בגדלים שונים, העלולים להיווצר בבלוטות

הרוק עצמן או בצינורותיהן וכתוצאה מכך לחסום ואף להפסיק

את הפרשת הרוק התקינה. פעולת הוצאת האבן כרוכה בפעולה

כירורגית ע“י מומחה פה ולסת.24

קבלת טיפול משמר

רופא הסכם

רופא הסכם הינו רופא, מרפאה או מכון צילום, אשר הגיעו להסכם עם "הראל" למתן שירותים

למבוטחים ב"הראל" על פי מחירון מוסכם עמם.

לנוחותך כ-1,200 מוקדי הסכם הקשורים עם "הראל".

בטיפולים משמרים יציג המבוטח את תעודת המבוטח בצירוף תעודה מזהה למוקד ההסכם ויחתום

בתום הטיפול על טופס ריכוז תביעות. המבוטח פטור מתשלום בגין טיפולים משמרים המכוסים

ומבוצעים באמצעות מוקדי ההסכם.

בטיפולים אחרים )פריודונטליים, פרותטיים, אורתודונטיים, השתלות שיניים( ישלם המבוטח את סכום

ההשתתפות העצמית בלבד כפי שנקוב בלוח הגימלאות במצורף להסכם ולאחר שנימסר לו אישור

בכתב "מהראל".

רופא שאינו בהסכם

במקרה זה אחריות הגשת התביעה היא על המבוטח.

בגמר הטיפול, יש להגיש ל"הראל" טופס הודעה על תביעה חתום ע"י רופא השיניים המטפל,

חשבונית מס במקור, פירוט הטיפול, עלות הטיפול, תאריך גמר הטיפול וצילומי רנטגן.

שים לב! בטופס התביעה מפורטים הצילומים הנדרשים ביחס לכל טיפול שיניים מוגש.פרק 4

טיפולי חניכיים

)פריודונטליים(27

כל הטיפולים יבוצעו ע"י רופא שיניים מומחה

לחניכיים )פריודונט(

טיפולי חניכיים וניתוחי חניכיים יכוסו למבוטחים מעל גיל

18 בכפוף לקבלת אישור מוקדם של המבטח בטרם תחילת

הטיפול. תחלואי הפה אינם מתמקדים רק בטיפולים שאוזכרו

עד כה, כגון: סתימות, טיפולי שורש, עקירות, אפיסקטומי,

המיסקציה וכו'. ככל שנתבגר אנו חשופים למחלות חניכיים.

חלק ניכר מהאוכלוסיה מעל גיל 35 חשוף למחלה זו הנובעת

בעיקרה מחוסר שמירה נאותה על היגיינת הפה. כ-%50

מאיבוד השיניים נובע ממחלת חניכיים. שמירה לא נאותה

של היגיינת חלל הפה, וכן אי הסרת אבנית הנוצרת מרובד השן בעת מגע עם הרוק בפה. האבנית

"מתנחלת" בעיקר ברווח הדק שבין החניכיים לשן תוך זחילה הדרגתית כלפי העצם האוחזת בשן

ותגרום לצורך בניתוח חניכיים.

יתכנו תחלואים נוספים בלתי נעימים המאופיינים להלן:

החניכיים במקום צבעם הטבעי הוורוד מקבלות כתמים כהים אדומים או סגולים כתוצאה מהתרבות

כלי דם באזור הדלקתי.

כתוצאה מהצטברות נוזל דלקתי ברקמה יתנפחו ויבריקו החניכיים.

שינוי צורת החניכיים – לפעמים הם גדלים ומכסים חלק מהשן אך בדרך כלל הם נסוגים וחושפים

חלק מהשורש.

נגיעה בחניכיים מכאיבה וגורמת לדימום או להפרשת נוזל דלקתי אפילו תוך צחצוח השיניים.

ריח רע מהפה.

פתיחת "רווחים" בין השיניים.

חדירת אבנית השן לכיוון העצם גורמת לספיגת העצם ופחות עצם תומכת בשורש השן וחושפת

את השורש. כפועל יוצא מנסיגת החניכיים אובדן העצם הוא הדרגתי ומשמעותי ביותר כי התהליך

הוא בלתי הפיך. העצם האובדת לעולם לא תחזור לרמתה הקודמת, מנגנון האחיזה של השן הולך

ומתרופף עד שהשן מתחילה לזוז ולהתנדנד, כמות העצם לא תספיק עוד לתמוך ולייצב את השן

ויהיה צורך לעקרה. על מנת לעצור תהליך זה ולמנוע החרפת הדלקת יש צורך לחסל את הכיסים

העמוקים שנוצרו ע"י אבנית השן שלא טופלה בתדירות הנחוצה אצל שיננית או רופא. כתוצאה מכך

נגיע לרופא שיניים בעל תעודת מומחה בתחום טיפולי החניכיים אשר יקבע את תוכנית הטיפול

הנחוצה כעת לצורך עצירת מחלת החניכיים.

בדיקת מומחה חניכיים

הבדיקה וקביעת תוכנית הטיפול תבוצע ע"י מומחה לחניכיים תוך רישום של הממצאים הדנטליים

הנדרשים, שיכללו:

רישום עומק כיסים.

רישום תזוזת השיניים.

פרק 4 טיפולי חניכיים )פריודונטליים(

מכסות הטיפולים מפורטות בפרק 9

ובטבלת ההחזרים פרק 1028

רישום אבנית.

רישום סימני דלקת.

רישום אבוד עצם.

רישום הממצאים הרפואיים העלולים להחמיר המחלה.

רישום האבחנות.

הסרת אבנית במרפאת מומחה

טיפול הסרת אבנית המבוצע במרפאת מומחה למחלות חניכיים כחלק מתוכנית טיפול פריודונטלי.

טיפול שמרני משלים

טיפול חודרני לא כירורגי ע“י רופא שבא בעקבות טיפול פריודונטלי מונע במקומות בהם יש עדיין

פתולוגיה ואשר אינם מיועדים לפרוצדורה כירורגית.

הקצעת שורשים

פעולה שמטרתה הסרת הרובד הבקטריאלי, האבנית וצמנטום פגוע משטחי השורש.

פעולה זו יכולה להיות טיפול סופי בשלבים שונים וכן חלק מפעולה לפני כירורגיה.

פעולה זו הינה הכרחית במניעה ותחזוקה שוטפת.

פעולה זו הינה קשה ולוקחת זמן. יכולה להתבצע בחלקים בכל הפה, יכולה להיות אפשרות לחזור

עליה ונדרשת הרדמה מקומית.

כירורגיה פריודונטלית

ניתוח ברקמה רכה – כריתת חניכיים – ניתוח מטלית – ניתוח מוקוג'נג'יבלי – יבוצעו על ידי

מומחה לחניכיים.

הטיפול כולל: אלחוש מקומי, תפרים, תחבושת פריודונטלית וכל הדרוש לביצוע וסיום משביע רצון

של הטיפול.

טיפול פריודונטלי תחזוקתי

פעולה הבאה לאחר 6 חודשים מהטיפול הכירורגי וכחלק בלתי נפרד מטיפול זה. הפעולה כוללת

בדיקה וניקוי אבן.29

הארכת כותרת קלינית

פעולה כירורגית לחשיפת שורש של שן בעלת כותרת שבורה, עפ"י המודגם בצילום בטרם תחילת הטיפול.

ניקוז מורסה ממקור פריודונטלי

טיפול כירורגי שתפקידו לנקז מורסה ממקור פריודונטלי. הטיפול יעשה במסגרת נפרדת מתוכנית

הטיפול הפריודונטלית.

סד אמלגם

פעולה של קיבוע תוך-כותרתי של השיניים באמצעות שחזור אמלגם המבוצע על ידי גישור בין

השיניים באמצעות חוט מתכתי הנמצא בתוך שיחזורי האמלגם )A-SPLINT(.

סד מחומר מרוכב

פעולה של קיבוע חוץ-כותרתי של השיניים עם חומר מרוכב. השיניים נקשרות ע“י חוטים מתכתיים

או שימוש בשיטת הצריבה בחומצה ובחומר מרוכב.

סד לילה

מכשיר פלסטי שמטרתו למנוע לחץ סיגרי ממוקד על שיניים בודדות במהלך היום או הלילה.30

קבלת טיפול פריודונטלי

רופא הסכם

רופא שיניים מומחה לחניכיים בהסכם, הינו רופא אשר הגיע להסכם עם "הראל " למתן טיפולי שיניים

בתחום הפריודונטיה למבוטחי "הראל" על פי מחירון מוסכם עימו.

המבוטח יציג את תעודת המבוטח בצירוף תעודה מזהה לנותן הטיפול. בטרם תחילת הטיפול

הפריודונט ישלח את טופס ההתייעצות המוקדמת לאישור המוקדם של "הראל " בכתב.

רופא שיניים בהסכם יקבל אישור בכתב המאשר את הטיפול המבוקש, תוך ציון סכום השתתפותו

העצמית של המבוטח בעלות הטיפול. סכום זה ישלם ישירות המבוטח למומחה החניכיים בהסכם.

רופא שיניים שאינו בהסכם

במקרה זה, אחריות המבוטח להגיש טופס התייעצות מראש וצילומים נלווים ל"הראל" במישרין,

ו"הראל " תחזיר תשובה ישירות למבוטח.

אחריות הגשת תביעה היא על המבוטח, בגמר הטיפול הפריודונטלי יש להגיש ל"הראל" טופס הודעה

על תביעה חתום ע"י הרופא המטפל בצרוף חשבונית מס במקור.

ההחזר ישולם ישירות למבוטח עפ"י תקרת ההחזר שבמחירון "הראל ".פרק 5

טיפולים

בשיקום הפה

)פרותטיים(33

טיפולים פרותטיים יכוסו למבוטחים מעל גיל 18 בלבד ובכפוף לקבלת אישור מוקדם של המבטח בטרם

תחילת הטיפול. ענף ברפואת השיניים העוסק בשיקום ושיחזור הפה כפועל יוצא ממפגעים שגרמו

לעקירת שיניים או הצורך בשיקום שן בודדת לאחר טיפול שורש. שן זאת נעדרת חיים כפועל יוצא

מהוצאת העצב ונימי הדם ומתחיל שלב ההתפוררות. ניתן לקבוע כמעט בוודאות שחלק מכותרת

השן לאחר טיפול שורש ישבר במהלך הזמן אם לא תשוחזר השן ע"י כתר אשר יעטוף את השן וימנע

התפוררותה.

בנוסף לכיסוי הביטוחי הבסיסי )המשמר וניתוחי חניכיים(, יש כיסויים נוספים של פרותטיקה )שיקום

הפה( המכסה את הצרכים השיקומיים כגון: התקנת מבנים ישירים, מבנים יצוקים, כתרים, גשרים,

תותבות חלקיות נשלפות ושלמות והתקנת "שתלים".

בדיקה פרותטית ותוכנית טיפולים

פרושה רישום מלא של המימצאים הדנטליים ואורליים

ומילוי מפורט של תוכנית הטיפולים.

מבנה ישיר

בטיפול זה מבריגים פין מיוחד לתוך תעלת השורש, כאשר

מסביב הפין בונים ומשחזרים את הכותרת בעזרת חומרי

שחזור.

מבנה יצוק

בהעדר כותרת שן הפתרון הינו יציקת מתכת

המשחזרת את כותרת השן כאשר יציקה זו

מסתיימת בפין המוחדר לתוך תעלת שורש

השן. יציקה זו תהווה בסיס עליו יונח הכתר

בהעדר כותרת שן.

כתר

על הרופא להוריד חומר מהשן מכל צדדיו )ע"י השחזת השן( בעובי שיהיה דומה לעובי הכתר שיכסה

את השן. בתום הפעולה ובעזרת מטבע יעביר הרופא את המידה המדויקת לטכנאי, ע"מ לבנות

מעטפת מתכת והתאמת צבע הציפוי כנדרש. לאחר קבלת הכתר/ים יודבק הכתר או הגשר לשן/יים.

הרופא חייב להקפיד כי שולי השן חובקים את קו החניכיים ומונעים ככל האפשר מרווח בין הכתר

לקו החניכיים. מרווח בנקודת החיבור יגרום לעששת ולדלקות חניכיים באזור צוואר השן. צילום הכתר

בתום התקנתו מאפשר לראות את טיב ההתקנה ואיכות העבודה.

כתר בודד בא בעקבות טיפול שורש שלאחריו הופכת השן להיות פריכה ושבירה ולכן היא זקוקה

למעטפת קשיחה שתגן עליה מפני התפוררות ושבר.

מכסות הטיפולים מפורטות בפרק 9

ובטבלת ההחזרים פרק 10

פרק 5 טיפולים בשיקום הפה )פרותטיים(34

כתר ויניר

כתר ויניר העשוי ממתכת המצופה בחזית מחומר בצבע השן העשוי משרף אקריל. יתרונו בחוזקו

הרב ובמיוחד נדרש בשיניים טוחנות שעליהם מופעל לחץ טחינה רב.

כתר חרסינה

כתר חרסינה הנפוץ יותר עשוי אף הוא ממתכת מצופה חרסינה, הכתר אסתטי יותר אך החרסינה

שבירה יותר.

גשר

כשמו כן הוא, הוא נתמך משני צדדיו ע"י ”עמודים“ )שן

מאחזת בכל צד(.

גשר הוא שחזור המשלים שן או שיניים חסרות והוא

מודבק באופן קבוע לשיניים המאחזות משני צידיו.

תותבת חלקית

תותבת חלקית נשלפת נאחזת בפה משני צידי הלסת וניתנת

לשליפה והוצאה החוצה. התקנתה מתבצעת כאשר אין

אפשרות להרכיב גשר קבוע הנתמך משני הצדדים בשיניים

תומכות, או כאשר קיים מחסור רב ורצוף של מספר שיניים.

שן משוחזרת

כתר

התאמת כתר

כתר בתום ההתקנה35

מבנה התותבות החלקיות

התותבת מאקריל שרף הינה חומר פלסטי המאפשר במשך הזמן להרחיב את התותבת החלקית

או לשחזר חוסר נוסף של שיניים שהתרחש מעקירת שיניים נוספות. תותבת חלקית מכרום קובלט

עשוייה ממתכת מצופה שרף אקריל אך אפשרות הרחבה בעתיד לשם שחזור מחסור שיניים נוסף

מוגבל יותר. תותבת חלקית בנויה משני בסיסים דמויי חניכיים משרף אקריל עליו מורכבים שיניים

מלאכותיות העשויות אף הם מחומר פלסטי, כאשר בסיסים אלו מחוברים ביניהם בצורה קשיחה על

מנת לייצב את התותבת בפה.

תותבת שלמה

תותבת שלמה באה לתת מענה שיקומי בהעדר מוחלט של

שיניים בלסת. היא בנויה מחומר שרף אקריל דמוי חניכיים

עליו מותקנות שיניים מלאכותיות מפלסטיק. נקודת אחיזתו

על החיך הקשה ועל רכס העצם. מה שמחזיק את התותבות

לבל תיפולנה הינו "ואקום" הנוצר בין התותבת לרקמות,

ככל שהתותבת תכסה ותאטום במדוייק ובהתאמה מלאה

כך תהיה יציבה יותר.

תותבת שלמה/רוכבת

פירושה תותבת מאקריל אשר משחזרת במלואה לסת

חסרת שיניים ו/או גדמים של שיניים ו/או שתלים. כאשר

נדרשת תותבת שלמה הנאחזת בגדמים מכוסים בכיפת

שורש, יאשר המבטח תותבת שלמה ובתוכה רשת יצוקה

מויטליום. הטיפול יכלול את הטיפול במרפאה, עבודות

מעבדה, מחיר החומרים, מדידת התותבת לפה לרבות

ריפודים והתאמות כנדרש עד למסירתה הסופית למבוטח

וכן התאמות הנדרשות בפרק זמן של 6 שבועות מיום

התקנתה הראשונית.

שומר מקום לילד

שן החלב, בין תפקידיה, שומרת מקום בקשת השיניים עבור השן הקבועה, העתידה לבקוע במקומה.

איבוד מוקדם, לפני נשירה טבעית של שן החלב עלול לגרום לתזוזות לא רצויות של שיניים, לסגירת

רווחים ביניהן ולאיבוד מקום בקשת השיניים. אם לא היה מנוס מעקירת שן החלב ניתן להרכיב על

השיניים מכשיר פשוט "שומר מקום" למניעת התופעות המתוארות לעיל. הטיפול מוגבל לילדים.36

תיקונים פרותטיים

תיקון שבר או סדק בתותבת.

תיקון שן שבורה בתותבת.

הוספת שיניים לתותבת חלקית נשלפת או לשחזור שיניים

שנעקרו.

החלפת ווים שבורים בתותבת חלקית.

הוספת ווים לתותבת חלקית שנשלפת.

הלחמה.

תיקון פנים )פסטה( לשן

חידוש בסיס תותבת שלמה עליונה או תחתונה או לחילופין:

ריפוד קשה)במעבדה( של תותבת שלמה או חלקית נשלפת.

ריפוד רך)במרפאה( של תותבת שלמה או חלקית נשלפת

וזאת בכפוף לקבלת התייעצות מוקדמת עם חברת הביטוח

"הראל ".

החלפת שיחזורים

החלפת שחזור פרותטי לקוי הנובע מעששת )ולא מסיבה אסתטית(. כיסוי המבטח להחלפת כתרים,

גשרים, מבנים ותותבות, מותנה בהיות המבוטח ”מבוטח ותיק“ בלבד – מבוטח אשר צבר ותק ביטוחי

רצוף מעל 12 חודשי ביטוח רצופים.פרק 6

השתלות דנטליות39

מכסות הטיפולים מפורטות בפרק 9

ובטבלת ההחזרים פרק 10

פרק 6 השתלות דנטליות

הזכאות הביטוחית לשיקום באמצעות שתלים הינה ל“מבוטח ותיק“ בלבד – מבוטח אשר צבר ותק

ביטוחי רצוף מעל 12 חודשי ביטוח. טיפולים אלו יכוסו למבוטחים מעל גיל 18 בלבד בכפוף לקבלת

אישור מוקדם של המבטח בטרם תחילת הטיפול.

כל הטיפולים יבוצעו ע"י רופאי שיניים מומחים או "מורשים" בכירורגיית פה ולסת בהסכם עם המבטח.

שתל פירושו תותב )FIXTURE( העשוי ממתכת טיטניום ומוחדר בטכניקות קידוח כירורגיות לתוך

עצם הלסת)לעומק של כ-10 מ"מ ויותר(, מתוך כוונה לחבר על תותב זה, לאחר חשיפתו, מבנה וכתר

או תותבת שלמה באמצעות מחבר.

שיקום באמצעות שתלים כולל:

התקנת השתל

הרדמה, הרמת מטלית חניכיים וכל הפעולות

הנדרשות על מנת להכניס לעצם הלסת את

התותב, כיסויו בבורג כיסוי, סגירת מטלית,

תפירה והסרת תפרים.

חשיפת שתל

פתיחת חניכיים הוצאת בורג הכיסוי והברגת

כיפת ריפוי, שאינה מהווה חלק מהשיקום הסופי.

זהו תיאור כללי של פעולת ההשתלה. אולם

בפועל יתכן מצב, כי לשתל עצמו מחוברת

כיפת ריפוי ו/או מבנה כיחידה שלמה אחת

של היצרן. גם ביצוע כזה יוכר בכיסוי הביטוחי

של ”הראל“.

שיקום פרותטי

התקנת הכתר/ים, המבנה/ים, ותותבת שלמה על גבי שתלים יבוצעו לאחר קליטת השתל/ים -

כעבור שישה חודשים ממועד ביצוע ההשתלה בלסת העליונה וכעבור שלושה חודשים ממועד ביצוע

ההשתלה בלסת התחתונה.

צילום C.T / טומוגרפיה

צילום לסת, אשר נותן תמונה תלת-מימדית של הלסת ומאפשר לקבוע את עובי העצם.40

הערות

< השימוש בשתלים לסוגיהם הינו על-פי תקן אגף הרוקחות של משרד הבריאות.

< סוג השתל יהיה ברגי או צילינדרי.

< המבנה שיונח על גבי השתל יהיה מתוצרת יצרן השתל עצמו.

אישור תוכנית טיפולים

כל טיפול המפורט בנספח זה, יבוצע רק לאחר הגשת תוכנית טיפולים לשיקום ע"ג שתל/ים לאישורה

המוקדם של ”הראל“.

תוכנית הטיפולים המוצעת ע"י הרופא המטפל תוגש ל"הראל" בצירוף צילום פנורמי/סטטוס, שבוצע

12 חודשים, לכל היותר, לפני מועד הגשת התוכנית.

”הראל“ תנפיק את אישור הטיפול למבוטח עבור כל שתל שיאושר. תוקף האישור יהיה למשך שנה

אחת או עד למועד הפרישה מהביטוח, המוקדם מביניהם. במידת הצורך, ניתן לבקש הארכה של

תוקף האישור. ”הראל“ תשקול, על-פי הממצאים העדכניים, את מתן ההארכה.

יודגש כי חבותה של ”הראל“ על-פי נספח זה, תתקיים אך ורק אם תוכנית הטיפול אושרה בכתב על

ידה ובוצעה על-פי האישור.

קבלת טיפול השתלות שיניים

רופא שיניים בהסכם

המבוטח יציג את תעודת המבוטח בצירוף תעודה מזהה לנותן הטיפול. לפני תחילת הטיפול, רופא

השיניים ישלח את טופס ההתייעצות המוקדמת לאישור המוקדם של ”הראל“ בכתב.

רופא שיניים בהסכם והמבוטח יקבלו אישור בכתב המאשר את הטיפול המבוקש, תוך ציון

סכום השתתפותו העצמית של המבוטח בעלות הטיפול. סכום זה ישלם ישירות המבוטח לרופא

השיניים בהסכם.פרק 7

 יישור שיניים

ולסתות לילדים

)אורתודונטיה(43

כל הטיפולים יבוצעו ע"י רופא שיניים מומחה לאורתודונטיה )אורתודונט( או רופא שיניים בהסכם עם

חב' הביטוח ומופיע ברשימת רופאי ההסכם.

ילד/ה המבוטח בביטוח כ“מבוטח ותיק“ עובר למקרה ביטוח, יהיה זכאי להשתתפות המבטח בעלות

טיפולים אורתודונטיים.

האורתודונטיה היא ענף ברפואת שיניים, העוסק באיתור ותיקון של ליקויי סגר, עמדה לא תקינה

של השיניים והלסתות. במנשך תקין מסודרות השיניים בשתי קשתות, כאשר השיניים העליונות

והתחתונות חופפות כמעט באופן סימטרי ותוך מגע והתאמה מירבית ביניהן, חריגה ממנשך זה

מכונה ליקוי סגר.

הגיל שבו יבוצע הטיפול

הטיפול יבוצע לקראת סיום או לאחר תום בקיעת המשנן הקבוע, אלא אם כן יקבע המומחה אחרת

לגבי טיפול כלשהו.

טיפולים מכינים/נלווים לטיפול האורתודונטי

לפני התחלת הטיפול האורתודונטי יש להשלים את כל הטיפולים המשמרים )סתימות, טיפולי שורש,

עקירות שיניים וכו'(.

יש להקפיד על שמירת היגיינה מרבית וקפדנית במשך כל הטיפול. יודגש, כי המכשור האורתודונטי

גורם להצטברות שאריות מזון בפה ועל השיניים, ומקשה על צחצוח השיניים. יש לצחצח בקפידה

את השיניים ולהשתמש במשחת שיניים המכילה פלואוריד, ולהימנע ככל האפשר ממאכלים דביקים

ומתוקים. הזנחת ההיגיינה עלולה לגרום להפסקת הטיפול האורתודונטי ולהחרפת המצב.

יש להקפיד על הוראות האורתודונט לגבי תדירות הטיפול והביקור במרפאה.

התייעצות מוקדמת – חובה

תנאי מוקדם לחבות "הראל " הינו הגשת תוכנית טיפול אורתודונטית ע"ג טופס התייעצות מוקדמת של

"הראל " לטיפולים אורתודונטיים, לפני התחלת הטיפול, בצירוף צילומי פוטו פנים ושיניים וצילום פנורמי.

מכסות הטיפולים מפורטות בפרק 9

ובטבלת ההחזרים פרק 10

פרק 7 יישור שיניים ולסתות לילדים

)אורתודונטיה(44

הכיסוי הביטוחי האורתודונטי

סכום השיפוי המרבי או ההשתתפות העצמית של המבוטח נגזר מאבחנת הטיפול – להלן 7 רמות

טיפול אורתודונטיות:

רמת טיפול 1 טיפול מעקב ועקירות סדרתיות.

רמת טיפול 2 טיפולים נקודתיים או כחלק מטיפול הנכלל ב-CLASS 1-2-3

6 יחידות טיפול בתוספת מעקב אחד בתום הטיפול.

רמת טיפול 3 טיפולים נקודתיים או כחלק מטיפול הנכלל ב-CLASS 1-2-3

6 יחידות טיפול בתוספת 2 מעקבים בתום הטיפול.

רמת טיפול 4 טיפולים נקודתיים או כחלק מטיפול הנכלל ב-CLASS 1-2-3

12 יחידות טיפול בתוספת 3 יחידות מעקב בתום הטיפול.

רמת טיפול 5 טיפולים הנכללים ב-CLASS 1-2

18 יחידות טיפול בתוספת 4 יחידות מעקב בתום הטיפול.

רמת טיפול 6 טיפולים הנכללים ב-CLASS 2-3

24 יחידות טיפול בתוספת 5 יחידות מעקב בתום הטיפול.

רמת טיפול 7 טיפולים הנכללים ב-CLASS 2-3

36 יחידות טיפול כולל מעקב בתום הטיפול.פרק 8

פרטים אודות

הכיסוי הביטוחי

על פי תקנות

”גילוי נאות“

למבוטח47

פרק 8 פרטים אודות הכיסוי הביטוחי

פרטים אודות הכיסוי הביטוחי על פי תקנות על פי תקנות ”גילוי נאות“ למבוטח

"גילוינאות " למבוטח

פירוט הכיסויים בפוליסה דברי הסבר

צורך

באישור

המבטח

מראש

טיפולים משמרים

ניתנת למבוטח האפשרות לבקש מרופא השיניים להגיש תוכנית מוקדמת של כל השיניים המיועדות

לטיפול שורש או עקירה, על מנת שיידע מה הטיפולים שישולמו ע"י המבטח ומה הטיפולים שאינם מכוסים

עפ"י הפוליסה.

שירותי אבחון – בדיקה / בקורת מצב

הפה והשיניים

בדיקה אחת בכל שנת ביטוח. לא

צילומי רנטגן -

צילום פנורמי או סטטוס, צילומי נשך,

צילומים פריאפיקליים צילום סיגרי .

צילום נדרש לרופא לצורך קבלת אבחנה ועל מנת

לבצע את הטיפול בצורה הטובה ביותר או לצורך

בקרת איכות הטיפול.

לא

צילומים אחרים על פי אישור מראש כן

הסרת אבנית

למבוטחים מתחת לגיל 12 תאושר ישיבה אחת ל –

3 שנים.

למבוטחים מעל גיל 12 תאושרנה ישיבת הסרת

אבנית אחת מידי 6 חודשים.

לא

איטום חריצים

טיפול מניעתי, חיוני ביותר לילדים עד גיל 12 לשם

מניעת עששת. האיטום נעשה במשטחי הלעיסה של

השיניים האחוריות הקבועות (5,6,7) – בחומר

פלסטי במטרה למנוע הצטברות שיירי מזון וכו'

וכתוצאה מכך מניעת היווצרות עששת.

לא

סתימות – סתימת אמלגם, סתימה

מחומר מרוכב, סתימה עם פינים ,

סתימה יצוקה.

החדרת חומר מיוחד לשן לאחר סילוק העששת. לא

כתרים טרומיים מפלדת אל חלד

שחזור שיניים בכתרים טרומיים ייעשה כאשר לדעת

המטפל אין אפשרות לשחזר את השן ע"י סתימת

אמלגם ולא ניתן או לא רצוי לבצע כתר חרסינה או

ויניר.

רצוי

ניקוז מורסה דרך השן

טיפול של חדירה למוקד הזיהומי בחוד השורש.

חדירה זאת מאפשרת לשאריות המוגלה באזור

להתנקז דרך כותרת השן. כשלב לפני טיפול שורש

או עקירה.

רצוי

טיפולים במוך השן:

1. טיפול שורש בשיניים קבועות.

2. טיפול בשיני חלב – קיטוע מוך חי

(רק לילדים).

יש להגיש צילום רנטגן לפני ואחרי

הטיפול.

עששת החודרת אל מוך השן (עצב השן) עלולה

לגרום לתהליך דלקתי מסביב לשורש השן. בשלב

זה של דלקת מוך השן אין עוד אפשרות לטפל בשן

על ידי סתימה ומתבצע טיפול שורש על ידי ניקוי

השורשים וסתימתם.

רצוי

טיפולי שורש:

1. תעלה אחת

2. שתי תעלות

3. שלוש תעלות

טיפול שורש כתוצאה מתהליך עששתי או דלקתי

הנראה בצילום רנטגן המתאר הנסיבות הרפואיות

לביצוע הטיפול.

רצוי48

פירוט הכיסויים בפוליסה דברי הסבר

צורך

באישור

המבטח

מראש

חידוש טיפול שורש

1. תעלה אחת

2. שתי תעלות

3. שלוש תעלות

כאשר קיים תהליך דלקתי סביב חוד השורש

המודגם בצילום רנטגן אבחנתי לפני קבלת הטיפול.

כן

טיפול / חידוש טיפול שורש אצל רופא

מומחה

טיפול שורש המבוצע על ידי מומחה לטיפולי שורש.

הטיפול מופנה למומחה כאשר:

- טיפול השורש הינו בשן בינה עליונה.

- קיימת הסתיידות של תעלות השן שגרמה

ל"העלמות" תעלת השורש או לחילופין מחצית

התעלה "נעלמה" .

כן

קטוע חוד שורש השן – אפיס קטומי

חיתוך הרקמה הרכה, כולל הפשלת מטלית רכה

כן וסילוק עצם מכתשית בוקאלית או לינגואלית.

המיסקציה / אמפוטציה

פעולה של חיתוך השן הטוחנת לשני חלקים. טיפול

זה משלים טיפולי חניכיים, ולעיתים יש צורך

בעקירת אחד השורשים.

כן

שירותים כירורגיים: עקירה רגילה,

עקירה כירורגית – שן כלואה ברקמה

רכה , שן כלואה בעצם (יש להגיש

צילום רנטגן לפני הטיפול).

שן אשר נפגעה בפגיעה עששתית או פריודונטלית

אשר לא ניתן לטפל בה בטיפול משמר או משקם

אחר, הטיפול כולל: אלחוש מקומי, תפרים, בקורת

לאחר העקירה, מתן מרשמי תרופות וכן הסברה

וייעוץ לפני ואחרי העקירה.

צילום עדכני לפני העקירה הוא תנאי מוקדם

לתשלום עבורה.

רצוי

טיפול מכתשית יבשה

במקרה של דלקת עצם המכתשית לאחר עקירת שן

אשר ניתן לראות בצילום רנטגן (שיצורף) שלאחר

העקירה ובתנאי שהטיפול בה כולל יותר מ – 2

ישיבות טיפול.

לא

הוצאת אבן מצינור בלוטת הרוק

הוצאת אבן מצינור בלוטת הרוק כאשר בלוטת הרוק

נחסמת עקב אבנית .

כן

עזרה ראשונה ביום, בלילה, בשבת

ובחג.

טיפול לשיכוך כאבים לסיוע ראשוני ושאינו חלק

לא מטיפול אחר המצוין בפוליסה.

טיפול בהרדמה כללית ו/או סידציה תוך

ורידית

מבוטח בוגר יהיה זכאי לשיפוי הוצאותיו בגין

הרדמה מלאה שנעשתה בבית חולים ציבורי , כחלק

מטיפול שיניים מכוסה ובכפוף למסמך רפואי מנומק

בכתב המעיד על צורך רפואי לביצוע טיפול שיניים

בהרדמה עקב היותו סובל ממחלת לב.

כן

טיפולים פריודונטליים

טיפולי חניכיים וניתוחי חניכיים יכוסו למבוטחים מעל גיל 18 בכפוף לקבלת אישור מוקדם של המבטח

בטרם תחילת הטיפול. כל טיפולי החניכיים יבוצעו ע"י רופאים מומחים למחלות חניכיים , בעלי תעודת

מומחה מטעם משרד הבריאות בישראל.

הגבלת המבטח לניתוח חניכיים ו/או הקצעת שורשים הינה אחת לשש שנים לכל אחת משישיות הפה.

בדיקה פריודונטלית מעבר למכסת

הבדיקות

קביעת תוכנית טיפול ע"י פריודונט תוך רישום מלא

של ממצאים דנטליים כגון: עומק כיסים, תזוזת

כיסים, תזוזת שיניים, אבנית, סימני דלקת, איבוד

עצם וכו'.

לא

הקצעת שורשים

פעולה שמטרתה הסרת הרובד הבקטריאלי

והאבנית ממשטחי השורש.

כן49

פירוט הכיסויים בפוליסה דברי הסבר

צורך

באישור

המבטח

מראש

ניקוי אבנית במרפאת פריודונט

בנוסף לכיסוי לניקוי אבנית במסגרת הביטוח

המשמר, יינתן כיסוי להסרת אבנית נוספת אחת

לתקופת הביטוח במסגרת הטיפול הפריודונטלי

בלבד.

לא

טיפול שמרני משלים

טיפול חודרני לא כירורגי ע"י רופא שבא בעקבות

טיפול פריודונטלי מונע במקומות בהן יש פתולוגיה

ואשר עדיין אינם מיועדים לפרוצדורה כירורגית .

כן

ניתוח ברקמה רכה וכריתת חניכיים ל-

כן 1/6 פה.

ניתוח מטלית או ניתוח מוקוג'נג'בלי

הטיפול יאושר רק כאשר קיימת תחלואה

פריודונטלית ברקמות הרכות ורקמות התמיכה של

השן המחייבת התערבות כירורגית וכאשר בוצע

טיפול שמרני ועבר זמן של לא פחות משלושה

חודשים מסיום הטיפול השמרני לפני שנקבע הצורך

בטיפול פריודונטלי.

כן

טיפול פריודונטלי תחזוקתי

טיפול חניכיים תקופתי הכולל סילוק אבנית ובדיקה

לא לאחר טיפולי חניכיים נרחבים.

ניקוז מורסה ממקור פריודונטלי טיפול כירורגי לניקוז ממקור פריודונטלי. כן

הארכת כותרת קלינית

תכוסה פרוצדורה של הארכת כותרת כאשר קיים

חוסר 2/3 כותרת שן והדבר מודגם בצילום רנטגן

ו/או צילום פוטו. ניתוח הארכת כותרת יבוצע לאחר

קבלת אישור מוקדם של המבטח ע"י מומחה

לכירורגיית פה ולסת או פריודונט ובתנאי כי השן

אושרה ע"י המבטח לשיקום פרותטי.

כן

קיבוע של שיניים על ידי חומר מרוכב או אמלגם על סד אמלגם / מרוכב

מנת לאפשר יציבות ותמיכה הדדית.

כן

סד לילה

שחזור פלסטי המשמש כ "שומר" במהלך היום או

כן הלילה על השיניים משחיקה.

טיפולים פרותטיים

טיפולים פרותטיים יכוסו למבוטחים מעל גיל 18 בלבד ובכפוף לקבלת אישור מוקדם של המבטח בטרם

תחילת הטיפול.

בדיקה פרותטית ותוכנית טיפולים

פרושה רישום מלא של המימצאים הדנטליים

לא ואורליים ומילוי מפורט של תוכנית הטיפולים .

מבנה ישיר לכתר

הטיפול מבוצע במרפאה וכולל שני חלקים: פין

אינטרא פולפרי וחומר מילוי סביבו בתוך התעלה

וחלק כותרתי להשלמת כותר השן. הזכאות הינה

לשן שעברה או תעבור טיפול שורש או חידוש טיפול

שורש במסגרת הביטוח.

כן

מבנה יצוק לכתר

מבנה יצוק מעבדתי לחיזוק שן שעברה טיפול שורש

וכותרת השן הרוסה למעלה מ – 2/3 כותרת הרוסה

כך שלא ניתן לבצע מבנה ישיר.

כן

כתר

כתר יצוק מלא, כתר ויניר,כתר חרסינה וכתר טרומי

(מפלדת אל חלד).

כן

תותבת חלקית

תותבת מחומר כלשהו ( אקריל או בסיס כרום

קובלט) אשר המתרפא יכול לשלפה מפיו ולחזור

ולייצבה במקומה.

כן

תותבת שלמה

תותבת מאקריל אשר מכסה במלואה לסת חסרת

שיניים ו/או על גדמים של שיניים.

כן50

פירוט הכיסויים בפוליסה דברי הסבר

צורך

באישור

המבטח

מראש

שומר מקום (לילד)

תותבת אשר מתפקידה לשמור לשן הקבועה

מקום לאחר עקירה של שן חלבית. טיפול זה

מבוצע במקרים בהם יש חשש לתזוזה לפני

בקיעת השן הקבועה – לילד עד גיל דנטלי 12

בלבד.

כן

תיקון שבר או סדק בתותבת כן

תיקון שן שבורה בתותבת כן

הוספת שן לתותבת חלקית נשלפת כן

החלפת וו שבור בתותבת חלקית כן

הוספת וו לתותבת חלקית נשלפת כן

הלחמה כן

חידוש בסיס תותבת שלמה כן

ריפוד תותבת – מרפאה כן

ריפוד תותבת – מעבדה

תיקונים בתותבת חלקית נשלפת או תותבת

שלמה, לאחר שישה חודשים לפחות מיום הכנסת

התותבת לפה.

כן

החלפת שיחזורים

הזכאות להחלפת שיחזורים פרותטיים תהא למבוטח ותיק שצבר מעל 12 חודשי ביטוח רצופים ובתנאי

שהוגשה התייעצות מוקדמת למבטח לפני תחילת הטיפול.

החלפת שחזור פרותטי לקוי ( מבנה , כתר החלפת שיחזורים

תותבת חלקית ).

כן

סייגים והנחיות – טיפולים פרותטיים

1. כאשר יש התוויה לתותבת להוצאה (נשלפת) באותה לסת תכסה התותבת את מקסימום

השיניים האפשרי באותה לסת.

2. גשר תלוי אחורי אינו מכוסה במסגרת הביטוח.

3. הכיסוי לטיפול משקם (כולל החלפת שיחזורים) מוגבל לטיפול אחד לשן בתקופת הביטוח.

4. כאשר מספר השיניים המאחזות ומצבן הפריודונטלי מתווה לכוון של תותבת מעבר לתותבת

שלמה יכסה המבטח רק תותבת אקריל שרף .

5. לצורך אישור מראש של תיקונים בתותבות חלקיות או שלמות אין צורך בצילומי רנטגן או במיפוי

פה (אלא אם ביקש זאת המבטח במיוחד).

השתלות דנטליות

טיפולים אלו יכוסו למבוטחים מעל גיל 18 בלבד בכפוף לקבלת אישור מוקדם של המבטח בטרם תחילת

הטיפול.

הזכאות הביטוחית לכיסוי טיפולים אלו הינה למבוטח שצבר מעל 12 חודשי ביטוח ברציפות.

שתל

תותבת העשויה מתכת טיטניום ומוחדרת

בטכניקת קידוח כירורגית לתוך עצם הלסת כדי

לחבר לתותבת זו מבנה וכתר או תותבת שלמה.

כן

מבנה על שתל השלמת בסיס השן מוברג לשתל כן

כתר על שתל כתר מודבק או מוברג לשתל כן

צילום סי טי / טומוגרפיה למטרת ביצוע שתלים בלבד.

כן

סייגים והנחיות – השתלות דנטליות

המספר המקסימלי של שתלים לתקופת ביטוח יעמוד על 8 שתלים לכל הפה למבוטח ותיק, אך לא

יותר מ – 4 שתלים לכל לסת. יובהר כי אין כיסוי לשתלים אצל רופא שאינו בהסכם עם המבטח.

טיפולים באורתודונטיה

ילד/ה המבוטח בביטוח כמבוטח ותיק עובר למקרה ביטוח, יהיה זכאי להשתתפות המבטח בעלות

טיפולים אורתודונטים .

כל הטיפולים יבוצעו ע"י רופא שיניים מומחה לאורתודונטיה או רופא שיניים בהסכם עם חב' הביטוח

המופיע ברשימת רופאי ההסכם.

הכיסוי הביטוחי מותנה בהגשת תוכנית טיפול אורתודונטית על גבי טופס התייעצות מוקדמת של

המבטח וקבלת אישור מוקדם בכתב של המבטח לתכנית הטיפול. אין להתחיל בטיפול אורתודונטי בטרם

קבלת אישור המבטח.

האורתודונטיה היא ענף ברפואת שיניים, העוסק באיתור ותיקון של ליקוי סגר, עמדה לא תקינה של

השיניים והלסתות. במנשך תקין מסודרות השיניים בשתי קשתות, כאשר השיניים העליונות והתחתונות

חופפות כמעט באופן סימטרי ותוך מגע והתאמה מרבית ביניהן, חריגה ממנשך זה מכונה ליקוי סגר.51

השתלות דנטליות

טיפולים אלו יכוסו למבוטחים מעל גיל 18 בלבד בכפוף לקבלת אישור מוקדם של המבטח בטרם תחילת

הטיפול.

הזכאות הביטוחית לכיסוי טיפולים אלו הינה למבוטח שצבר מעל 12 חודשי ביטוח ברציפות.

שתל

תותבת העשויה מתכת טיטניום ומוחדרת

בטכניקת קידוח כירורגית לתוך עצם הלסת כדי

לחבר לתותבת זו מבנה וכתר או תותבת שלמה.

כן

מבנה על שתל השלמת בסיס השן מוברג לשתל כן

כתר על שתל כתר מודבק או מוברג לשתל כן

צילום סי טי / טומוגרפיה למטרת ביצוע שתלים בלבד.

כן

סייגים והנחיות – השתלות דנטליות

המספר המקסימלי של שתלים לתקופת ביטוח יעמוד על 8 שתלים לכל הפה למבוטח ותיק, אך לא

יותר מ – 4 שתלים לכל לסת. יובהר כי אין כיסוי לשתלים אצל רופא שאינו בהסכם עם המבטח.

טיפולים באורתודונטיה

ילד/ה המבוטח בביטוח כמבוטח ותיק עובר למקרה ביטוח, יהיה זכאי להשתתפות המבטח בעלות

טיפולים אורתודונטים .

כל הטיפולים יבוצעו ע"י רופא שיניים מומחה לאורתודונטיה או רופא שיניים בהסכם עם חב' הביטוח

המופיע ברשימת רופאי ההסכם.

הכיסוי הביטוחי מותנה בהגשת תוכנית טיפול אורתודונטית על גבי טופס התייעצות מוקדמת של

המבטח וקבלת אישור מוקדם בכתב של המבטח לתכנית הטיפול. אין להתחיל בטיפול אורתודונטי בטרם

קבלת אישור המבטח.

האורתודונטיה היא ענף ברפואת שיניים, העוסק באיתור ותיקון של ליקוי סגר, עמדה לא תקינה של

השיניים והלסתות. במנשך תקין מסודרות השיניים בשתי קשתות, כאשר השיניים העליונות והתחתונות

חופפות כמעט באופן סימטרי ותוך מגע והתאמה מרבית ביניהן, חריגה ממנשך זה מכונה ליקוי סגר.

הכיסוי הביטוחי האורתודנטי

רמת טיפול 1 טיפול מעקב ועקירות סדרתיות.

רמת טיפול 2 טיפולים נקודתיים או כחלק מטיפול

הנכלל ב – CLASS 1-2-3.

6 יחידות טיפול בתוספת מעקב אחד

בתום הטיפול.

רמת טיפול 3 טיפולים נקודתיים או כחלק מטיפול

הנכלל ב – CLASS 1-2-3

6 יחידות טיפול בתוספת 2 מעקבים

בתום הטיפול.

רמת טיפול 4 טיפולים נקודתיים או כחלק מטיפול

הנכלל ב – CLASS 1-2-3

12 יחידות טיפול בתוספת 3 יחידות

מעקב בתום הטיפול.

רמת טיפול 5 טיפולים הנכללים ב – CLASS 1-2

18 יחידות טיפול בתוספת 4 יחידות

מעקב בתום הטיפול.

רמת טיפול 6 טיפולים הנכללים ב – CLASS 2-3.

24 יחידות טיפול בתוספת 5 יחידות

מעקב בתום הטיפול.

רמת טיפול 7 טיפולים הנכללים ב – CLASS 2-3

36 יחידות טיפול כולל מעקב בתום

הטיפול.

צילומים : צפלומטרי, סט צילומי

"פוטו" , אנליזה ממוחשבת

בהפניית רופא אורתודנט יפנה המבוטח למכון צילום הקשור

עם המבטח בהסכם לצורך ביצוע הצילומים.

פירוט הכיסויים בפוליסה דברי הסבר

צורך

באישור

המבטח

מראש

שומר מקום (לילד)

תותבת אשר מתפקידה לשמור לשן הקבועה

מקום לאחר עקירה של שן חלבית. טיפול זה

מבוצע במקרים בהם יש חשש לתזוזה לפני

בקיעת השן הקבועה – לילד עד גיל דנטלי 12

בלבד.

כן

תיקון שבר או סדק בתותבת כן

תיקון שן שבורה בתותבת כן

הוספת שן לתותבת חלקית נשלפת כן

החלפת וו שבור בתותבת חלקית כן

הוספת וו לתותבת חלקית נשלפת כן

הלחמה כן

חידוש בסיס תותבת שלמה כן

ריפוד תותבת – מרפאה כן

ריפוד תותבת – מעבדה

תיקונים בתותבת חלקית נשלפת או תותבת

שלמה, לאחר שישה חודשים לפחות מיום הכנסת

התותבת לפה.

כן

החלפת שיחזורים

הזכאות להחלפת שיחזורים פרותטיים תהא למבוטח ותיק שצבר מעל 12 חודשי ביטוח רצופים ובתנאי

שהוגשה התייעצות מוקדמת למבטח לפני תחילת הטיפול.

החלפת שחזור פרותטי לקוי ( מבנה , כתר החלפת שיחזורים

תותבת חלקית ).

כן

סייגים והנחיות – טיפולים פרותטיים

1. כאשר יש התוויה לתותבת להוצאה (נשלפת) באותה לסת תכסה התותבת את מקסימום

השיניים האפשרי באותה לסת.

2. גשר תלוי אחורי אינו מכוסה במסגרת הביטוח.

3. הכיסוי לטיפול משקם (כולל החלפת שיחזורים) מוגבל לטיפול אחד לשן בתקופת הביטוח.

4. כאשר מספר השיניים המאחזות ומצבן הפריודונטלי מתווה לכוון של תותבת מעבר לתותבת

שלמה יכסה המבטח רק תותבת אקריל שרף .

5. לצורך אישור מראש של תיקונים בתותבות חלקיות או שלמות אין צורך בצילומי רנטגן או במיפוי

פה (אלא אם ביקש זאת המבטח במיוחד).52

ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה

( על פי תקנות "גילוי נאות " )

צורך באישור המבטח מראש

בטיפולים פריודונטליים, פרותטיים, אורתודונטים והשתלות שיניים חובה על המוטב

להגיש התייעצות מוקדמת מראש.

- טיפול פריודונטלי יבוצע רק ע"י רופא שיניים מומחה לחניכיים או "מורשה" ע"י

המבטח.

- השתלות שיניים יבוצעו רק ע"י רופא שיניים מומחה בתחום כירורגיית פה ולסת

בהסכם או "מורשה" ע"י המבטח אשר בהסכם עם המבטח ומופיע ברשימת רופאי

ההסכם.

- טיפול אורתודונטי יבוצע רק ע"י רופא שיניים מומחה בתחום האורתודונטיה או רופא

שיניים בהסכם עם חב' הביטוח ומופיע ברשימת רופאי ההסכם.

טיפול רפואי במסגרת מרפאות

ורופאי שיניים בהסכם

אפשרות לפנות לכל רופא שיניים מורשה בישראל.

אחריות לטיפולי המשך אין אחריות לטיפולי המשך לאחר תום תקופת הביטוח.

נושא סעיף תנאים

כללי שם בעל הפוליסה בנק אוצר החייל

ביצוע טיפולי שיניים בהתאם לתנאי הפוליסה והמפורט בנספחיה כמפורט להלן:

טיפולים משמרים – בדיקה ראשונית, צילומי רנטגן, ניקוי אבנית, איטום חריצים, סתימות,

כתר טרומי, טיפולים במוך השן, שירותים כירורגיים, עזרה ראשונה.

טיפולים פריודונטליים – בדיקה פריודונטלית, הקצעת שורשים, ניקוי אבנית נוסף, כירורגיה

פריודונטלית – טיפול שמרני משלים, ניתוח ברקמה רכה וכריתת חניכיים, ניתוח מטלית,

ניתוח מוקוג'נג'יבלי, טיפול תחזוקתי, ניקוז מורסה, סד אמלגם /מרוכב/לילה והארכת כותרת.

טיפולים פרותטיים – מבנה ישיר, מבנה יצוק, כתר, תותבת חלקית מאקריל, תותבת חלקית

כרום קובלט, תותבת שלמה להוצאה, תיקונים פרותטיים.

החלפת שיחזורים – כיסוי המבטח להחלפת כתר,מבנה ותותבת, מותנה בהיות המבוטח

"מבוטח ותיק" – מבוטח אשר צבר ותק ביטוחי רצוף מעל 12 חודשי ביטוח.

השתלות שיניים – מבנה על שתל, כתר על שתל, שתל. הזכאות הביטוחית הינה ל"מבוטח

ותיק" מעל גיל 18 בלבד אשר צבר ותק ביטוחי רצוף מעל 12 חודשי ביטוח ובכפוף לקבלת

אישור מוקדם של המבטח בטרם תחילת הטיפול.

אורתודונטיה – יישור שיניים ולסתות לילדים. הזכאות הביטוחית הינה ל"מבוטח ותיק" בלבד

אשר צבר מעל 12 חודשי ביטוח רצופים.

הכיסויים בפוליסה

משך תקופת הביטוח תקופת הביטוח לעניין חוזה זה תהיה ל 6 שנים החל מ – 01.12.2007

תקופת אכשרה אין

תקופת המתנה אין

בטיפולים משמרים אין השתתפות עצמית.

בטיפול אצל רופא הסכם – קיימת השתתפות עצמית לטיפולים פריודונטליים, פרותטיים,

אורתודונטים והשתלות שיניים.

בטיפול אצל רופא שאינו בהסכם – ההחזר למבוטח בטיפולים משמרים, פריודונטליים

פרותטיים ואורתודונטים הינו על פי לוחות גימלאות קבועים מראש ובהתאם לכיסוי הביטוחי

בפוליסה.

השתתפות עצמית

מבוטח ותיק – מבוטח בוגר שצבר ותק ביטוחי העולה על 12 חודשי ביטוח רצופים עובר

למקרה הביטוח וזכאי בכפוף לתנאי הסכם זה כדלקמן:

א. להשתתפות בהחלפת שיחזור קיים באם אושר טיפול זה באישור מקדים על פי

תנאי הסכם זה על ידי המבטח.

ב. להשתתפות בשיקום על גבי שתלים כמפורט בהסכם באם אושר טיפול זה באישור

מקדים על פי תנאי הסכם זה על ידי המבטח.

ג. יישור שיניים לילדים – ילד המבוטח בביטוח כמבוטח ותיק עובר למקרה הביטוח,

יהיה זכאי להשתתפות המבטח בעלות טיפולים אורתודנטים.

שינוי תנאי הפוליסה

במהלך תקופת הביטוח

שינוי תנאים

א. הפסקת עבודה (התפטרות, פיטורין).

ב. חס ושלום פטירה.

ג. אי תשלום הפרמיה על ידי המבוטח ובהתאם לחוק חוזה ביטוח.

ד. במלאת לילד 18 שנים, יוארך הביטוח לילד במעמד ילד בוגר באופן אוטומטי. הביטוח

יופסק רק אם הגיעה בקשה בכתב של ההורים למבטח שלא להאריך את הביטוח בטרם

מלאו לילד 18 שנים.

תנאי ביטול הפוליסה

ע"י המבוטח

תנאי ביטול

החרגה בגין מצב רפואי אין.

קיים

חריגיםפוליסה, פרק 9

נספחי הגדרות

והוראות כלליות

לטיפולים משמרים,

פריודונטליים,

פרותטיים,

השתלות שיניים

ואורתודונטיים55

פרק 9 פוליסה, נספחי הגדרות והוראות כלליות

לטיפולים משמרים, פריודונטליים, פרותטיים,

השתלות שיניים ואורתודונטיים

בנקאוצר החייל 1

חוזה ביטוחשיניים

שנערך ונחתםבתל אביב ביום01 לחודשדצמבר 2007

בין: בנק אוצר החייל

מנחםבגין 11 מגדלי איילון

רמת גן ( להלן: "בעל הפוליסה" ו/או "בנק אוצר החייל" )

לבין: "הראל" חברה לביטוח בע"מ

אבא סילבר 3 ת.ד. 1952

רמת גן (להלן: " המבטח" )

מסמך זה לאחר חתימתו (לרבות חתימה על נספחיו ) בין הצדדים, יהיה חלק בלתי נפרד מהסכם מיום

1 ביולי 1993 ולנספח מיום17 לספטמבר 1997. (להלן: ההסכם).

הואיל: ועל פי הסכם קודם, זכאים עובדי בנק אוצר החייל ובני משפחתם שמימשו את זכאותם,

להיות מבוטחים בכיסוי ביטוחי כפי שפורט בהם בין הצדדים עובר לחתימת הסכם זה.

(להלן : "העובדיםובני משפחתם").

והואיל: והעובדיםובנימשפחתםשהיו מבוטחיםבהתאםלהסכםהקודםימשיכו להיות מבוטחים

וישמרו להםכל זכויות הרצף והוותק הביטוחי המצטבר על כל המשמעויות הנובעותמכך

על פי הסכםזה.

והואיל: וברצונםשלשני הצדדיםלאפשר לעובדי בנק אוצר החייל שאינםמבוטחיםכיוםעל פי

הסכםזה, לרבות בני משפחה כמוגדר בהסכם, להצטרף כמבוטחיםנוספיםלביטוח עפ"י

ההסכם.

והואיל: ויש ברצון בעל הפוליסה להרחיב ולשפר את הכיסוי הביטוחי לעובדי בנק אוצר החייל ובני

משפחותיהם הזכאים להיות מבוטחים, מעבר לכיסוי הביטוחי הקיים בין הצדדים עובר

לחתימת הסכםזה, והכל בכפוף ובהתאםלאמור בהסכםזה על כל נספחיו המצורפים.

והואיל: וברצון בעל הפוליסה להמשיך להסדיר את ביטוח עובדי בנק אוצר החייל ובני משפחתם

בהסכםביטוחשינייםקבוצתי.

והואיל: והמבטח מסכים לקבל על עצמו ביטוח זה בכל היקפו ובכל התנאים המפורטים בהסכם

ביטוח זה להלן.

אי לכך, סוכםוהובהר בין הצדדים כדלקמן:

המבוא להסכםביטוח זה מהווה חלק בלתינפרד

1.1 תקופת הסכםעל פי חוזה זה נקבעה למשך שששנים מיום1 לדצמבר 2007.

1.2 התנאים המפורטים בהסכם זה יחולו על כל המבוטחים שהיו מבוטחים בחודש נובמבר 2007 על פי

ההסכם הקודם עובר לחתימת הסכם זה, (לרבות גמלאי בעל הפוליסה ) אשר ימשיכו להיות מבוטחים

על פי הסכם זה, מבלי צורך בתהליך הצטרפות פרטני וכן על כל העובדים אשר אינם מבוטחים

(להלן:"מבוטח חדש") ויצורפו לביטוח עובר לחתימת הסכםזה.

התנאים המפורטים בהסכם יחולו גם על בני משפחתם של עובדים המבוטחים (לרבות גמלאי בנק אוצר

החייל) אשר יצטרפו לתוכנית הביטוח בהתאםלהוראות הסכםזה.

1.3 מוסכםבין הצדדיםכי אםנשמט כיסוי ביטוחי כלשהוא בהסכםזה אשר מופיע בהסכםהקודם ,

תחול ההוראה המטיבה עםהמבוטח ובלבדשקיימת סיבה רפואית מוכחת ומודגמת. תוקפושל ההסכם

מיוםחתימתו לגבי מקרה ביטוחשאירע לאחר מועד חתימת נספח זה.

בנקאוצר החייל 1

חוזה ביטוחשיניים

שנערך ונחתםבתל אביב ביום01 לחודשדצמבר 2007

בין: בנק אוצר החייל

מנחםבגין 11 מגדלי איילון

רמת גן ( להלן: "בעל הפוליסה" ו/או "בנק אוצר החייל" )

לבין: "הראל" חברה לביטוח בע"מ

אבא סילבר 3 ת.ד. 1952

רמת גן (להלן: " המבטח" )

מסמך זה לאחר חתימתו (לרבות חתימה על נספחיו ) בין הצדדים, יהיה חלק בלתי נפרד מהסכם מיום

1 ביולי 1993 ולנספח מיום17 לספטמבר 1997. (להלן: ההסכם).

הואיל: ועל פי הסכם קודם, זכאים עובדי בנק אוצר החייל ובני משפחתם שמימשו את זכאותם,

להיות מבוטחים בכיסוי ביטוחי כפי שפורט בהם בין הצדדים עובר לחתימת הסכם זה.

(להלן : "העובדיםובני משפחתם").

והואיל: והעובדיםובנימשפחתםשהיו מבוטחיםבהתאםלהסכםהקודםימשיכו להיות מבוטחים

וישמרו להםכל זכויות הרצף והוותק הביטוחי המצטבר על כל המשמעויות הנובעותמכך

על פי הסכםזה.

והואיל: וברצונםשלשני הצדדיםלאפשר לעובדי בנק אוצר החייל שאינםמבוטחיםכיוםעל פי

הסכםזה, לרבות בני משפחה כמוגדר בהסכם, להצטרף כמבוטחיםנוספיםלביטוח עפ"י

ההסכם.

והואיל: ויש ברצון בעל הפוליסה להרחיב ולשפר את הכיסוי הביטוחי לעובדי בנק אוצר החייל ובני

משפחותיהם הזכאים להיות מבוטחים, מעבר לכיסוי הביטוחי הקיים בין הצדדים עובר

לחתימת הסכםזה, והכל בכפוף ובהתאםלאמור בהסכםזה על כל נספחיו המצורפים.

והואיל: וברצון בעל הפוליסה להמשיך להסדיר את ביטוח עובדי בנק אוצר החייל ובני משפחתם

בהסכםביטוחשינייםקבוצתי.

והואיל: והמבטח מסכים לקבל על עצמו ביטוח זה בכל היקפו ובכל התנאים המפורטים בהסכם

ביטוח זה להלן.

אי לכך, סוכםוהובהר בין הצדדים כדלקמן:

המבוא להסכםביטוח זה מהווה חלק בלתינפרד

1.1 תקופת הסכםעל פי חוזה זה נקבעה למשך שששנים מיום1 לדצמבר 2007.

1.2 התנאים המפורטים בהסכם זה יחולו על כל המבוטחים שהיו מבוטחים בחודש נובמבר 2007 על פי

ההסכם הקודם עובר לחתימת הסכם זה, (לרבות גמלאי בעל הפוליסה ) אשר ימשיכו להיות מבוטחים

על פי הסכם זה, מבלי צורך בתהליך הצטרפות פרטני וכן על כל העובדים אשר אינם מבוטחים

(להלן:"מבוטח חדש") ויצורפו לביטוח עובר לחתימת הסכםזה.

התנאים המפורטים בהסכם יחולוגם על בני משפחתם של עובדים המבוטחים (לרבות גמלאי בנק אוצר

החייל) אשר יצטרפו לתוכנית הביטוח בהתאםלהוראות הסכםזה.

1.3 מוסכםבין הצדדיםכי אםנשמט כיסוי ביטוחי כלשהוא בהסכםזה אשר מופיע בהסכםהקודם ,

תחול ההוראה המטיבה עםהמבוטח ובלבדשקיימת סיבה רפואית מוכחת ומודגמת. תוקפושל ההסכם

מיוםחתימתו לגבי מקרה ביטוחשאירע לאחר מועד חתימת נספח זה. 56

בנקאוצר החייל 2

כותרות הסעיפיםהן לצורך נוחות הקריאה בלבד, ולצורכי הסכםביטוח זה מחייב תוכן הסעיפיםבלבד.

2. הגדרות

בהסכםזה, פירושםשל המונחיםשלהלןיהיה כהגדרתםבסעיף זה.

2.1 המבטח – "הראל" חברה לביטוח בע"מ.

2.2 פוליסה – פירושה כל התנאיםוההתנאות בהסכםזה והנספחיםהמצורפיםלו.

2.3 בעל הפוליסה – בנק אוצר החייל.

2.4 מבוטח – פירושו עובד בנק אוצר החייל, שזכאי להשתתפות בעל הפוליסה

בעלות דמי הביטוח (כל עוד קיימים יחסי עובד ומעביד בינו לבין בעל הפוליסה)

ו/או בן/בת זוגו ו/או ילדיו הזכאים להיות מבוטחים על פי ההסכם אשר בוטחו

עובר לחתימת הסכם זה ו/או יצורפו על ידי בעל הפוליסה לאחר חתימת הסכם

זה, לביטוח במועד הצטרפות מוסכם על הצדדים להסכם זה, וכן במועד בו יהיה

זכאי העובד לראשונה להשתתפות בעל הפוליסה בעלות הביטוח.

2.5 ילד- פירושו מי שרשום כבן/בת של עובד מבוטח וגילו מעל 5 שנים ומתחת לגיל

18שנה לרבות ילדשרשוםבקובץ כח אדםשל בעל הפוליסה כמאומץ ו/או סמוך

עלשולחנושל המבוטח/ת.

2.6 בן זוג – פירושו מי שרשום בקובץ כח אדם של בעל הפוליסה כבן / בת זוג של

עובד לרבותידוע/ה בציבור.

2.7 ילד בוגר – פירושו מי שרשום בקובץ כח אדם כבן/בת של עובד מבוטח וגילו

מעל 18שנה .

2.8 רופא- פירושו רופא שיניים או מרפאת שיניים המורשה כחוק מטעם הרשויות

המוסמכות בישראל לעסוקברפואתשיניים.

2.9 רופא מוסכם – פירושו רופא שיניים או מרפאת שיניים, הקשורים עם המבטח

בהסכם כספי לאספקת שירותים המתוארים בהסכם זה ובנספחיו ואשר הציג

למבטח פוליסת ביטוחאחריות מקצועית בתוקף.

2.10 מכון צילום – מכון המורשה מטעם הרשויות המוסמכות לעסוק בביצוע צילומי

רנטגן ו/או "פוטו" הקשור עם המבטח בהסכם כספי לאספקת שירותים

המתואריםבהסכםזה ובנספחיו.

2.11 שנת ביטוח – פירושה תקופת שנים-עשר החודשים המתחילה ביום הראשון

לתחילת הביטוח והמסתיימת 12 חודשים שלאחריו, וכן כל תקופת 12 חודשים

נוספת הבאה לאחר התקופהשלפניה.

2.12 תקופת הביטוח – כאמור בסעיף 1. 1 לעיל.

2.13 דמי ביטוח בסיסיים – פירושו התשלום החודשי שישלם בעל הפוליסה למבטח

בעבור כל מבוטח בתנאיםהמפורטיםבחוזה זה כאשר הוא צמוד למדד.

2.14 מדד – פירושו מדד המחירים לצרכן המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית

לסטטיסטיקה ולמחקר כלכלי או בהעדר פרסוםכזה מדד המתפרסםעל ידיגוף

רשמי אחר שיבוא במקומה או מדד כלשהו שיוחד לשרותי בריאות ושימושו על

ידי החברה יאושר על ידי המפקח על הביטוח .

2.15 גמלאות – פירושו סכומי ההחזר, ההשתתפות העצמית המופיעים בנספחי

הגמלאות המצורפיםלהסכםזה להלן.57

בנקאוצר החייל 3

2.16 הצמדה – פירושו תוספת ו/או הפחתה שיחולו על דמי הביטוח הבסיסיים

והגמלאות בהתאםלעלייה ו/אוירידה בשיעור המדד.

2.17 זכויות וותק ביטוחי – מספר החודשים ברציפות שצבר המבוטח בביטוח על פי

הסכם זה והסכםקודם עובר לקבלת הזכאות הביטוחית על פי הסכםזה.

2.18 מבוטח וותיק–מבוטח בוגרשצבר וותק ביטוחי העולה על 12 חודשי

ביטוח רצוף עובר למקרה הביטוח וזכאי בכפוף לתנאי הסכםזה כדלקמן:

א. להשתתפות בהחלפתשיחזור קייםבאםאושר טיפול זה באישור

מקדיםעל פי תנאי הסכםזה על ידי המבטח.

ב. להשתתפות בשיקום על גבישתליםכמפורט בהסכם באםאושר טיפול

זה באישור מקדיםעל פי תנאי הסכםזה על ידי המבטח.

2.19 מבוטח חדש – מבוטח שצירופו לביטוח בוצע על פי תנאי הסכם זה עובר למקרה

ביטוח וזכאי לכיסוי ביטוחי בכפוף לתנאי הסכםזה כדלקמן:

א. בשנת הביטוח הראשונה לכיסוי משמר ולהשתתפות בטיפול פריודנטלי

מכוסה מאושר כמפורט בנספח 2.5 ובלוח גמלאות מסומן כנספח 2.14 וכן

לטיפולים פרותטיים( למעט החלפתשחזורים) מכוסה ומאושר תהא

כמפורט בנספח 2.8 ובלוח הגמלאות המסומן כנספח 2.14.

ב. כעבור 12 חודשי ביטוח רצופיםיורחב הכיסוי הביטוחי הקייםכמפורט

בסעיף 2.18 לעיל.

2.20 מקרה ביטוח– בכפוף לכל סייג המצוין בהסכםזה ובנספחיו, מקרה

ביטוח הוא מצב רפואי דנטלישל המבוטח המודגםבצילוםאבחנתי, אשר

מחייב קבלת אחד ו/אויותר מהטיפוליםהמפורטיםבהסכםזה.

לעניין מבוטחשהוא ילד – יהיו כלוליםבמקרה הביטוח רק טיפוליםברפואת

שינייםמשמרת וטיפולי אורתודונטיה ( למבוטח וותיק) הכלוליםבנספח

הטיפוליםהמצורף להסכםזה.

2.21 השתתפות עצמית –סכוםו/אושעור כספי, החל על מבוטח בגין כל טיפול

מכוסה על פי הסכםזה. מבוצע הטיפול באמצעות רופא הסכם, תהא חבות

המבוטח בגין טיפול מכוסה על פי הנקוב בנספח הרלוונטי המצורף להסכם

בעמודה השתתפות עצמית. בוצע הטיפול המכוסה באמצעות רופאשאינו

בהסכם, ישא המבוטח בהשתתפות העצמית כנקוב בנספח הטיפול הרלוונטי

וכן בסכוםההפרשבין עלות הטיפול לתקרת ההחזר הנקובה בנספח הרלוונטי

בגין טיפול זה.

2.22 טופסי תביעה והתייעצות מוקדמת -טפסי התביעה ו/או טפסי ההתייעצות

מוקדמת יהיו הטפסיםהנהוגיםע"י המבטח בלבד. המוטב ו/או רופא

הסכםו/או מכון צילוםיהיו רשאיםלהגישאת התביעה ו/או ההתייעצות

המוקדמת באמצעיםייחודייםדיגיטאלייםשהעמיד לצורך כך המבטח,

נמסרו למבטח פרטי המבוטח באופן דיגיטלי בעת הגשת תביעה

ו/או התייעצות מוקדמת ו/או ברור, יחשב הדבר כאילו חתםהמבוטח

ו/או רופא הסכםו/או מכון צילוםעל נכונותכל הפרטים

שנמסרו בדיווח דיגיטאלי בו מופיעיםפרטי המוטב הן ביחס לפרטי

המבוטח והן בכל המידע והממצאיםשדווחו במסר הדיגיטאלישהתקבל

מגורמיםהנ"ל אצל המבטח ולא יוכל מי מהם(המבוטח, הרופא, רופא

הסכםו/או מכון צילום) לטעון להעדר חבות על דווח זה.

2.23 החלפתשחזורים המוקנית לכלמבוטח וותיק המבוטח מעל 12

חודשי ביטוח ברצף, עובר למקרה הביטוח. מבוטח וותיק שקיבל אישור

מראשלהשתתפות המבטח בעלות טיפולשמבוצע אצל רופאשאינו

בהסכם, יהיה זכאי בקרות מקרה ביטוח המזכה להחלפתשחזור קיים

לשיעור השתתפותשל%75 מהמחיר המירבי הקבוע בנספח

גמלאות או%75 מהמחיר המירביששילםבגין השחזור המאושר

הנמוך מביניהם. ביחס לשחזורשאושר לביצוע אצל רופא הסכם,

שיעור ההשתתפות העצמית אותה ישא המבוטח לטיפול החלפת

שחזורשאושר תהא בשיעור%25 מהמחיר המרבי הקבוע בנספח

גמלאות כמחיר המירבי לשחזור.58

בנקאוצר החייל 4

2.24 יישורשינייםלילדיםילד המבוטח בביטוח כמבוטח וותיק עובר

למקרה ביטוח, יהיה זכאי להשתתפות המבטח בעלות טיפולים

אורתודונטיםכמפורט בנספח 2.1 ובנספח 2.2.

2.25 הנספחיםהמצורפיםלהסכםזה מהוויםחלק בלתיניפרד מהסכםזה.

א. נספחטיפולים פירושו, נספח הנושא את הכותרת נספח טיפולים המצורף

להסכםזה מהוויםחלק בלתיניפרד מהסכםזה.

נספח הטיפולים המשמריםמכוסיםמסומן, כנספח 2.3.

נספח הטיפולים הפריודנטליםמכוסיםמסומן,כנספח 2.5.

נספח הטיפולים הפרותטייםמכוסיםמסומן, כנספח 2.7.

נספח הטיפולים השיקומייםעל גבישתליםמסומן כנספח 2.11.

נספח טיפולים אורתודונטיםמכוסיםמסומן כנספח 2.1

ב. נספח תגמולים פירושו, הלוח המפרט אתשיעור ההשתתפות העצמית

אשר על המבוטח לשלםלרופא הסכםוכן את תקרת חבות

המבטח לגבי הטיפוליםהכלולים. הנספח מצורף

לפוליסה זוומהווה חלק בלתינפרד ממנה.

נספח לוח גמלאות והשתתפות עצמית ותקרת ההחזר

מסומן כנספח 2.14

3 . הצטרפות לביטוח ותוקפו

3.1 לביטוח על פי הסכם זה יצורפו כל המבוטחים שהיו מבוטחים בחודש נובמבר 2007

עובר לחתימת הסכםזה ,אשר ימשיכו להיות מבוטחיםעל פי הסכםזה, מבלי צורך

בתהליך הצטרפות פרטני וכן על כל העובדים ובני המשפחה שטרם היו מבוטחים

(להלן: "מבוטח חדש") עובר לחתימת הסכםזה אשר יצורפו לביטוח.

3.2 צירוף בן/בת זוג של עובד מבוטח וילדיהם מגיל 5 עד גיל 18 וכן ילדים מעל גיל 18

אשר יביעו את רצונםבכתב להצטרף להסכםהביטוח במועדי ההצטרפות כלהלן:

3.2.1 מוצהר ומוסכםבזאת על הצדדיםכי עובדיםובני משפחהשטרם

מימשו אתזכאותםלהצטרף לביטוח, יוכלו לעשות כן תוך 30 יוםמעת

חתימת הסכםזה.

3.2.2 יובהר כי כל ילדי העובד המבוטח בגלאי 5 עד מלאות להם 18שנה

יצורפו לביטוח בכפוף ובהתאמה לספח תעודת הזהותשל ראש

המשפחה וכחלק בלתינפרד לטופס בקשת ההצטרפות.

3.2.3 מוצהר ומוסכםבזאת, כי עובד/ת חדש/ה יהיה זכאי להצטרף לביטוח

על פי הסכםזה ולצרף את בני משפחתו הזכאיםתוך 30 יום מעת

שקיבל קביעות אצל בעל הפוליסה .

3.2.4 מלאו לילד 5שנים, ומשפחתו מבוטחת בביטוח על פי הסכםזה, יצורף

לביטוח תוך 30 יוםמעתשמלאו לו 5שניםהמועד המוקדם מבניהם.

3.2.5 במהלך תקופת הסכםזה, יהיו רשאיםבעל הפוליסה והמבטח מעת

לעת לסכםבכתב את המועד והתנאיםלצירוף עובדיםובני משפחה

שלא מימשוזכות זו.

3.3 מלאו לילד 18שנה , יוארך הביטוח לילד במעמד ילד בוגר באופן אוטומטי.

הביטוח יופסק רק אםהגיעה בקשה בכתבשל ההורים למבטחשלא להאריך את

הביטוח בטרםמלאו לילד 18 שנים.59

בנקאוצר החייל 5

3.4 טופסי ההצטרפותשל העובד ובני משפחתויועברו במרוכז למבטח לאחרשמחלקת

השכרשל בעל הפוליסה חייבה את העובד בגין צירופושל העובד ובנימשפחתו

ואישרה על גבי הטופסשעשתה כן.

3.5 המבטח יכיןוישלח לכל מבוטח בעת הצטרפותו לביטוח או בעת חידושביטוחו, בעת

שינוי סוג הביטוח, תעודת ביטוחשתצייןאת פרטיו האישייםתקופת הביטוח וסוג

הביטוח.

3.6 בעל הפוליסה יהיה רשאי לצרף לביטוח עובד חדש(להלן: עובד חדש) ובלבד כיזכאי

העובד להשתתפות בדמי ביטוחשינייםמהבנק. בני משפחתושל עובד כזה, יהיוגם

הםזכאיםלהיות מצורפיםתוך 30 יוםמעת צירוף העובד לביטוח.

4. אחריות המבטח והיקפה –מהות הביטוח

4.1 תשלוםתביעה מאושרת

4.1.1 בוצע טיפול מכוסה ע"י רופא הסכם , בתום ביצוע הטיפול ישלם

המבטח את המגיע ממנו ישירות לרופא ההסכם על פי ההסדרים

הנהוגים בין המבטח לרופא ההסכם והמבוטח ישלם לרופא ההסכם את

ההשתתפות העצמית באם חלה השתתפות זו כמפורט בנספחים

הגמלאות ו/או באישור המקדיםשל המבטח.

4.1.2 בוצע טיפול מכוסה ע"י רופא שאינו בהסכם , ישפה המבטח את

המבוטח בתום ביצוע הטיפול עד הסכום המפורט באישור המוקדם או

בעלות הטיפול המפורט בחשבונית או בשיעורן הנמוך מבין כולן. למען

הסר ספק, מבוטח לא יהיה זכאי לשיפוי מעבר לתקרת חבות המבטח,

או מעבר לשיעור המרבי של השתתפות המבטח בעלות בפועל של

הטיפול לפי הנמוך מביניהם.

4.1.3 לא תהא חבות כלשהי על המבטח בטרם קבלת טופס תביעה הנהוג

אצלווצירוף צילומיםומסמכיםהנדרשיםלהוכחת תביעה.

4.2 תנאי מוקדם לחבות המבטח הינה קיום הוראות הסכם זה על נספחיו על ידי

המבוטח.

4.3 התחייבות המבטח לגבי תשלום כלשהו , תפקע ביום בו חדל המבוטח להיות

מבוטח על פי הסכםזה .

4.4 יובהר כי , המבטח לא יהיה אחראי ולא ישלם על פי פוליסה זו בגין הפעולות

ו/או השירותים שבוצעו אצל המבוטח על ידי אדם ו/או רופא שיניים שאינו

מורשה ע"י הרשויות המוסמכות בישראל לעבוד כרופא שיניים.

4.5 המבטח לא ישלם ולא יהיה אחראי עבור טיפולים ו/או שירותים אחרים אשר

לא פורטו בפוליסה זוובנספחים.

4.6 על המבוטח להמציא את כל המסמכים המקורים , הראיות הרפואיות וכל

הנתונים האחרים הקשורים לביסוס והוכחת התביעה , על פי הנחיות המבטח

ולשביעות רצונו המלאה.

4.7 לפי דרישת המבטח ייבדק המבוטח ע"י רופא מטעם המבטח ויתיר לרופאים

ולבתי חוליםכל ידיעה הנוגעת למבוטח.

4.8 התביעה ו/או התייעצות תוגש למבטח על גבי טופס של המבטח ו/או בדיווח

דיגיטאלישל המבטח.

4.9 נמסרו למבטח פרטי הזיהוי של המבוטח באופן דיגיטאלי במערכת דיגיטאלית

של המבטח בעת הגשת תביעה ו/או התייעצות מוקדמת ו/או ברור, יחשב הדבר

כאילו חתם המבוטח ו/או רופא ו/או רופא הסכם ו/או מכון צילום על נכונות

כל הפרטים שנמסרו בדיווח דיגיטאלי בו מופעים פרטי המוטב הן ביחס

לפרטי המבוטח והן בכל המידע והממצאים שדווחו במסר הדיגיטאלי

שהתקבל מגורמים הנ"ל אצל המבטח, ולא יוכל מי מהם (המבוטח , הרופא,

רופא הסכם ו/או מכון צילום) לטעון להעדר חבותו על דווח זה.60

בנקאוצר החייל 6

4.10 המבטח מתחייב בזה לשלם כל תביעה שהוא אחראי לה על פי תנאי הפוליסה

לא יאוחר מאשר תוך 14 יוםמתאריך קבלת התביעה כקבוע בהסכםזה.

4.11 מועד קבלת מסמכים ותביעות כמפורט בסעיף 4.1 על תת סעיפיו ע"י המבטח

לצורך הסכם זה ,יהיה המועד בו הגיעו אלה למשרדי המבטח ונחתמו

בחותמת דואר נכנס או במועד שנמסרו על ידי נציגו המוסמך של המבטח

ונחתמו על ידו בחותמת כאמור. תביעות ו/או מסמכים שנשלחו אל המבטח

בדואר רשוםיחשבו כאילו התקבלו אצלו לאחר 72שעותממועד משלוחם.

5. אישור מוקדםלביצועטיפולים

א. בכדי להיות זכאי לשיפוי הוצאותיו בגין טיפולים כאמור בסעיף 4 לעיל ,חייב

המבוטח לקבל אישור מוקדם של המבטח בכתב לכל טיפול בטרם תחילתו לפי

הוראות סעיף זה ולחתוםעל הטפסיםוההצהרות כמפורט בסעיף 5 ב' .

ב. לשםקבלת האישור המוקדם, יוגשו למבטח המסמכיםהבאים:

א. תוכנית הטיפול בצירוף צילומי אבחוןואבזרי אבחון.

ב. טופס התייעצות מוקדמת לפי הנספח החל על הטיפול.

ג. ויתור על סודיות רפואית לגבי הטיפול המבוקש.

ד. הצהרה או כלמידע אחר כנדרשבנספח החל על סוג הטיפול.

ג. המבטח ישיב לכל פנייה לאישור מוקדם ו/או ערעור תוך 14 יום מעת קבלת הבקשה

אצל המבטח בשלמותה כאמור בסעיף 5 ב' . המבטח רשאי לבקש שהמבוטח ייבדק

ע"י רופא מטעם המבטח כתנאי למתן אישור/תשלום.

כמו כן , רשאי המבטח להעביר הבקשה לאישור תוכנית הטיפול לאישור רופא

מומחה מוסכםעל הצדדים, לקבלת חוות דעתו.

ד. תוקפו של אישור כאמור יפוג בתום 6 חודשים ממתן אישור, אם לא התחיל הטיפול

עד לאותו מועד או מועד אחר אם צוין בנספח הרלוונטי או במועד פרישת המבוטח

מהביטוח המוקדםמביניהם.

ה. שונתה תוכנית הטיפול לאחר מתן האישור, לא יהיה המבטח חייב בשיפוי הוצאות

הטיפול בעקבות השינוי אלא אםנתן המבטח את אישורו לתוכנית המתוקנת בכתב.

ו. פנה המבוטח לרופא הסכם, יטפל רופא ההסכם בקבלת אישור המבטח לתוכנית

הטיפול עבור המבוטח. המבטח יישב את התביעות בגין חבותו על פי הסכם זה

ונספחיו במישרין עם רופא הסכם למעט ההשתתפות העצמית אם חלה כזאת על פי

הסכםזה.

ז. פנה המבוטח לרופא שאינו רופא הסכם, יהיה המבוטח אחראי לקבלת האישור

המוקדם ולהגשת התביעה כמפורט בסעיף 5 ב' ו- 5 ג' , ולכל תשלום לרופא הפרטי.

תקרת ההחזר למבוטח ביחס לכל טיפול תצוין באישור המקדים של המבטח במקרה

בהםקיימת חובה לאישור המוקדם.

ח. המבטח לא יסרב לתת אישור לטיפול מכוסה, לפי הוראות הסכם זה על נספחיו, אלא

מטעמים מקצועיים שיפורטו בהודעה על דחיית הבקשה לאישור תוכנית הטיפול.

6. תקופת הסכםהביטוח

6.1 תקופת ההסכםעל פי חוזה זה נקבעה למשךשששנים מיום1 לדצמבר 2007.

המבטח מתחייב לתת לבעל הפוליסה הודעת תזכורת בכתב, בדואר רשום בנוגע

למועד סיום ההתקשרות ( להלן – "הודעת התזכורת"), 60 יום לפני תום מועד

ההסכם או תום מועד ההסכם המחודש וכן הודעת תזכורת נוספת בכתב 30

יום לפני תום מועד ההסכם או תום מועד ההסכם המחודש. בהודעת התזכורת

של המבטח תפורט האפשרות של בעל הפוליסה להודיע על אי רצונו בחידוש

ההסכםלתקופה נוספת, והמועדיםלכך.

הסכם זה יתחדש לתקופה/ות הסכם נוסף/ות אלא אם יודיע המבטח, לבעל

הפוליסה בכתב, בדואר רשום, 60 יום לפני תום מועד ההסכם או תום מועד

ההסכם המחודש על אי רצון המבטח לעשות כן, או אם יודיע בעל הפוליסה

למבטח על אי רצונו לעשות כן ובתנאי כי הודעה כזאת נשלחה בכתב, בדואר

רשום, 30 יוםלפני תוםמועד ההסכםאו תוםמועד ההסכםהמחודש. 61

בנקאוצר החייל 7

6.2 באם לא התקבלה הודעה על סיום הסכם יחולו הוראות הסכם זה לתקופה /ות

ביטוח נוספות בהתאמה .

7. הפסקת ביטוח

7.1 בעל הפוליסה לא יהיה רשאי להפסיק ביטוחו של מבוטח כלשהו לפני תום

תקופת הביטוח, אולם אם נפסקו יחסי עובד ומעביד , יהיה בעל הפוליסה רשאי

להפסיק את הבטוח של אותו עובד ביחד עם כל בני משפחתו המבוטחים עמו ,

וזאת בהודעה בכתב שתינתן על ידו לא יאוחר מ 15 יום לאחר שנפסקו יחסי

עובד ומעביד.

7.2 בכל מקרה של הפסקת ביטוחו של המבוטח ,יודיע על כך בעל הפוליסה למבטח

בכתב עד 15 יום לפני הפסקת הביטוח . באם לא עשה כן , יהיה בעל הפוליסה

חייב למבטח, לפי דרישתו הראשונה , כל סכוםשישלם המבטח בגיןשירות ו/או

טיפולשסופק למבוטחשביטוחו הופסק בתקופהשלאחר הפסקת הביטוח.

7.3 ביטול הסכם לא ישחרר את המבטל, אם אין הוא זכאי עפ"י ההסכם או על פי

דין לבטלו, מכוח התחייבותשנטל על עצמו בהסכםזה ובפרט מודגשכי חובות

הצדדיםלתשלוםהפרמיה והגמלאות יעמדו בתוקפן לכל תקופות הביטוח.

7.4 בעל הפוליסה לא יהיה רשאי להפסיק להעביר דמי ביטוח בגין מבוטח כלשהו

שלא על פי הוראות הסכםזה.

8. ייחודיות ההסכם

8.1 בעל הפוליסה יעשה מאמץ לגרום להצטרפות מירב מבוטחים לביטוח במועד

ההצטרפות המוסכםעל פי הסכםזה.

8.2 בעל הפוליסה, מתחייב לא ליזוםאו לבצע כל פעולהשתגרוםלפרישת מבוטחים

על פי הסכםזה ו/או תמנע הצטרפותמבוטחיםעל פי הסכםזה.

8.3 מוצהר ומוסכם בין הצדדים, כי התנאים בהסכם זה שמוקנים למבוטחים,

מבוססים על מתן בלעדיות המוקנית למבטח לביטוח כל הזכאים להיות

מבוטחיםעל פי הסכםזה בתחומיםביטוחייםשעוסק הסכםזה.

8.4 בעל הפוליסה מתחייב לא לפרסם או להפיץ כל חומר בכתב בע"פ אודות ביצוע

הביטוח תנאיו ו/או הנחיותיו, ו/או דבר הקשור בריפוי שיניים מבלי שיתאם

תחילה את תוכנו עםהמבטח ויקבל את אישורושל המבטח לכך או להיפך.

8.5 הצדדים יסייעו זה לזה בביצוע הסכם זה ותנאיו ויתייעצו זה עם זה בנוגע

לכל בעיה או חילוקי דעות או אי הבנות העלולים להתעורר תוך כדי ביצוע

ההסכם.

8.6 עובד שיחסי עובד/מעביד בינו לבין בעל הפוליסה הסתיימו ואשר אינו

מקבל פנסיה מבעל הפוליסה, יפרוש הוא ובני משפחתו מהביטוח. המבטח

יאפשר לעובד כנ"ל להמשיך להיות מבוטח באותם תנאים ובתוספת של

%25 לפרמיה, באמצעות הוראת קבע אישית, וזאת עד תום תקופת

הביטוח.62

בנקאוצר החייל 8

9. פרמיות הביטוח ( שיניים+בריאות)

9.1 להלן פירוט הפרמיות המוסכמות לתשלום מעודכנות וממודדות נכון לתאריך

1 לנובמבר 2007 ( מועד חתימת הסכםזה):

בן/ בת זוג : 131.35 ₪

כל ילד מגיל 5 עד 18שנה: 38.21 ₪

ילד בוגר (מעל גיל 77.59 : (18 ₪

פרמיות אלו יהיו צמודות למדד המחירים לצרכן לחודש ספטמבר 2007

(בנקודות – 10459 ) שפורסםבתאריך 15 לאוקטובר 2007 .

9.2 בעל הפוליסה מתחייב לשלם למבטח את דמי הביטוח בגין המבוטחים בהתאם

לקובץ החיוביםהאמור עד ה 15 לחודששלאחר המצאת החיובים.

9.3 בכפוף לאמור לעיל, יתבצע התשלום מידי חודש בחודשו. הפרמיה תשולם

למבטח על ידי העברה ישירה לחשבון המבטח.

9.4 למען הסר ספק מובהר, כי דמי הביטוח פטורים מתשלום מע"מ, באם יחול

שינוי בחקיקה ביחס להחלת מע"מ יחולו הוראות החוק על הסכםזה.

9.5 בעל הפוליסה מתחייב לפעול להסדרת תשלומי דמי הביטוח במלואם ובמועדם

המגיעיםואשר יגיעו למבטח לפי הסכםזה.

9.6 היה ודמי הביטוח טרם הועברו למבטח ע"י בעל הפוליסה כמתחייב מהסכם זה

יפעלו הצדדים במשותף למצוא פתרון תוך הקפדה להקטין ככל האפשר את

הנזק למבוטח ולמבטח.

9.7 כל תשלום דמי הביטוח הבסיסיים שעל המבוטח לשלם למבטח, ישולמו

בתוספת הפרשי הצמדה למדד.

9.8 בעל הפוליסה יעביר למבטח את פרטי המבוטחים הדרושים לביצוע הביטוח על

גבי מדיום מגנט ו/או בדפי מחשב ובהתאם להנחיות המבטח.

10. הצמדתסכומים

הסכומים הקבועים בהסכם זה בכל הנספחים בדבר דמי הביטוח , ההשתתפות העצמית

ותקרת חבות המבוטח, יהיו צמודים יועלו (או ירדו) בתחילת כל חודש יחסית לעליה או

לירידה של המדד שפורסם בחודש הקודם לעומת המדד הבסיסי. לפיכך הסכומים

המשולמים כדמי הביטוח, כהשתתפות עצמית וכשיפוי הוצאות ישולמו לפי הסכומים

המעודכניםלחודשביצוע התשלוםבפועל.

11. גישור ובוררות

11.1 כל חילוקי הדעות בין בעל הפוליסה למבטח בקשר להתחיבותיהם על פי הסכם

זה שלא באו לידי פתרון בין יו"ר ארגון עובדי בנק אוצר החייל ונציג המבטח,

יועברו למגשר, בהסכמת הצדדים, ובמידה והצדדים לא הגיעו לסיכום, ימסרו

להכרעתו של בורר יחיד אשר ימונה (בהסכמה) ע"י נציג המבטח ויו"ר ארגון

עובדי בנק אוצר החייל ואםלא הגיעו הצדדים להסכמה על זהות הבורר – ימונה

הבורר ע"ייו"ר לשכת עורכי הדין.

הבורר יחויב להכריע בכל מחלוקת כזאת תוך 60 יום מיום שנמסרה להכרעתו,

פסיקתו תהא מנומקת ובכתב והכרעתו תחייב את הצדדים.

11.2 לצורך חוק הבוררות יחשב האמור בסעיף 11.1 לעיל הסכםבוררות.63

בנקאוצר החייל 9

12. סמכותשיפוט

12.1 סמכות ומקום השיפוט, בכל הקשור או הנובע מהסכם ביטוח זה בהתאם

לסמכות תהא לבית משפט השלום בת"א ועל פי הצורך לבית המשפט המחוזי

בתל אביב או בפתח תקווה, בהתאםלהוראות כל דין.

13. הוראות כלליות

13.1 הגבלת אחריות המבטח

ככלל, המבטח אינו אחראי לכל מעשה או מחדל רפואישל נותן טיפול לפי הסכם

זה, אושל רופא הסכם.

13.1.1 אם הטיפול שניתן למבוטח נכשל עד שנה מיום ביצועו, וקיימת

חוות דעת חתומה, ע"י רופא מומחה לשיקום, המעידה זאת, יוכל

המבוטח לחזור ולקבל את הטיפול אצל כל רופא או מרפאה,

בהתאםובכפוף לתנאי הפוליסה.

13.2 במשך תקופת הביטוח לא יוכל בעל הפוליסה להתקשר עם כל חברה אחרת הן

בדרך של ביטוח והן בכל דרך אחרת לשם ביצוע ביטוח ו/או כיסוי מכל סוג

שהוא לטיפולים מכל מיןוסוג בתחוםרפואת השיניים.

13.3 כל ההודעותוההצהרות על פי הסכםביטוח זה ייעשה בכתב ולא יהיה תוקף לכל

שינוישייעשה להסכםביטוח זה אלא לאחרשהצד השניאישר אותו בכתב.

13.4 במקרה של סתירה בין הוראות הסכם זה לבין הוראות כל נספח, או בין

הוראות נספח אחד למשנהו, או אם תהיה אי בהירות לגבי הפירוש הנכון

של הוראה כלשהי, יפורשהדבר לטובת המבוטח.

13.5 כתובות הצדדיםלצורכי הסכםביטוח זה הן:

המבטח: הראל חברה לביטוח בע"מ

אגף ביטוחשיניים, בית הראל

אבא הלל סילבר 3ת.ד. 1952 רמת גן.

בעל הפוליסה: בנק אוצר החייל

מנחםבגין 11 מגדלי איילון רמת גן.

13.6 כל הודעה שתשלח מצד אחד למשנהו בדואר רשום עם אישור מסירה לפי

הכתובת דלעיל, תחשב כאילו התקבלה ע"י הנמען בתוך 72 שעות מעת שנמסרה

למשלוח בכל בית דואר בישראל.

הודעה שנשלחה בפקסימיליה תיחשב כאילו הגיעה לתעודתה ביום העסקים

העוקב ליום שליחתה. האמור לעיל אינו פוגע בזכותו של כל צד לשלוח הודעות

בכל דרך אחרת.

13.7 על ביטוח זה חל, בכפוף לתנאיו, חוק חוזה הביטוח התשמ"א – 1981.

ולראיה באו הצדדיםעל החתום

 ……………………………….. …………………………

הראל חב' לביטוח בע"מ בנק אוצר החייל64

בנקאוצר החייל 10

נספח הטיפוליםהמשמרים

נספח 2.3

התייעצות מוקדמת לעקירות וטיפולישורש

ניתנת למבוטח האפשרות לבקש מהרופא להגישתוכנית מוקדמתשל כל השינייםהמיועדות לטיפול

שורשאו עקירה, על מנתשיידע מה הטיפוליםשישולמו ע"י המבטח ומה הטיפוליםשאינם

מכוסיםעפ"י הפוליסה.

1. שירותי אבחון

1.1 בדיקה או בקורת מצב הפה והשיניים

רשום מלא של הממצאים הדנטאליים והאוראליים: רישום מצבים כלליים

הנוגעים לבריאות הכללית של המתרפא ואשר עשויה להיות להם השלכה על

הטיפול הדנטאלי, מילוי טפסי בדיקה בסימון המקובל(CHARTING) כך שיציג

(הרישום) תמונה מושלמת של מצב הפה והשיניים של המבוטח ותוכנית לטיפול

קודםלמתן הטיפול. בקורת לאחר טיפולאינה נחשבתלצורך תשלום.

כיסוי המבטח מוגבל לבדיקה אחת בכלשנת ביטוח.

1.2 צילומי רנטגן

צילומי רנטגן יבוצעו אך ורק עפ"י בדיקה בפועל והפנייה בכתב של הרופא

המטפל. בשום מקרה לא יישלח מבוטח לצילום קודם שניבדק ע"י רופא שיניים

שקבע את הצורך בצילומים. בבדיקה ראשונה של המבוטחים יבוצעו צילומי נשך

וצילומים פריאפיקליים בודדים במידת הצורך. (צילומים אלו ישמשו לצורך

אבחון טיפוליםמשמריםו/או כירורגיים).

1.2.1 סטטוסאו צילוםפנורמי

כיסוי המבוטח מוגבל לסדרה אחתשל 14 צילומיםפריאפיקליים

(סטטוס) שלשתי הלסתות, או לחילופין, צילוםפנורמיאחדשל הפה

אחת ל 36 חודש.

בכל מקרהשלמבוטח נעשה צילוםסטטוס או צילוםפנורמייש

להעבירו לעיון רופא החברה. תביעה עבור צילוםכאמורשלא צורף

אליה הצילוםלא תשולם.

1.2.2 סטטוס או צילום פנורמי לילדים מתחת לגיל 15 טעון אישור מראש

בקשה לאישור ישלהפנותלמבטח.

1.2.3 אין לבצע סטטוס מלא אצל מבוגרים חסרי שיניים לחלוטין בלסת

אחת או בשתיהן.

1.2.4 צילוםנשך

צילום המדגים את כותרות השיניים הטוחנות והמלתעות. צילום זה

הינו חלק בלתי נפרד מעלות האבחון ואינו מכוסה כפעולה נפרדת

העומדת בפני עצמה.

1.2.5 צילומיםפריאפיקלייםאינטראאורליים

צילום המדגים קבוצה של 2-3 שיניים במלוא אורכן כולל העצם

המאחזת. במקרים בהם יבוצעו צילומים פריאפקליים בודדים

למטרות אבחון או טיפול. הם היו חלק מעלות הטיפול או האבחון

ואינםמכוסיםכפעולה נפרדת העומדת בפני עצמה.

1.2.6 צילומיםסיגריים(אוקלוסאליים)

צילומים סגריים (OCCLUSAL) מהווים אמצעי עזר אבחנתי טוב

במקרה של חוסר שיניים מוחלט באחת הלסתות או בשתיהן. כיסוי

המבטח מוגבל לזוג צילומיםסגרייםלמשך תקופת הביטוח.65

בנקאוצר החייל 11

1.2.7 צילומיםאחרים

א. צילוםלטרלי – ישלדרושאישור מראש.

ב. צילוםאנטרופוסטריורי – ישלדרושאישור מראש.

ג. צילוםצפלומטרי – צילוםגולגולתלא ישולםבכלמקרה.

1.2.8 הערה

א. כל הצילומים חייבים לשמש אמצעי עזר אבחנתי, לכן

המבטח עומד על כך שהצילומים יהיו קריאים וניתנים

לפענוח ובעלי ערך אבחנתי.

ב. המבטח רואה את הצילומים כרכושו ושומר לעצמו הזכות

לדרוש להעביר לעיונו ו/או לרשותו את הצילומים בכל עת

שידרושזאת.

2. הסרת אבנית

2.1 למבוטחיםמתחת לגיל 12תאושר ישיבה אחת ל- 3שנים.

2.2 למבוטחיםמעל גיל 12 תאושרנה ישיבת הסרת אבנית אחת מדי 6 חודשים.

2.3 ישיבה אחתהיא טיפולשל 30 דקות לפחות בהסרת אבנית בלבד.

2.4 חינוך לבריאות והדרכה בצחצוח שיניים לא יכוסה ולא יילקח בחשבון 30 הדקות

של הסרת אבנית.

3. שירותיםכירורגים

3.1 עקירות–כללי

שן אשר נפגעה בפגיעה עששתית או פריודונטלית אשר לא ניתן לטפל בה בטיפול

משמר או משקםאחר.

3.1.1 הטיפול כולל אלחוש מקומי, תפרים במידת הנדרש והוצאתם, בקורת

לאחר עקירה, מתן מרשמי תרופות וכן הסברה ליעוץ לפני ואחרי

העקירה.

3.1.2 צילום עדכני לפני העקירה הוא תנאי מוקדם לתשלום עבורה והוא

נכלל בסכוםההחזר עבור העקירה.

3.2 עקירה רגילה

הוצאתשן ללא צורך בהפשלת מטלית, רקמה רכה או סילוק או החלקת עצם

המכתשית בצד הבוקאלי או לינגואלי.

3.3 עקירה כירורגית

הוצאת שן אשר אין אפשרות להוציאה אלא בפרוצדורה כירורגית ואשר לצורך

הוצאתה יש לחתוך ברקמה הרכה, להפשיל מטלית רקמה רכה ו/או לסלק באופן

חלקי או מלא עצםמכתשית בוקאלית או לינגואלית.

3.4 עקירהשל מספרשינייםסמוכות (כירורגית או רגילה)

הוצאת מספר שיניים סמוכות אשר לצורך תשלום תחשב אחת מהן עקירה או

כירורגית לפי הגדרות לעיל וכל שן נוספת תחשב לעקירה בסידרת עקירות.

3.5 עקירותשן כלואה ברקמה רכה או בעצם

הוצאת שן בינה או ניב כלואים אשר לצורך הוצאתם יש לחתוך ברקמה הרכה

ולהפשיל מטלית רקמה רכה, או לסלק עצם המכסה את השן באופן מלא או

חלקי.66

בנקאוצר החייל 12

3.6 קטוע חודשורשהשן

(APICOECTOMY) חיתוך הרקמה הרכה, כולל הפשלת מטלית רכה וסילוק עצם

מכתשית בוקאלית או לינגואלית. וכולל אלחוש מקומי, תפרים, סתימה

רטרוגראדית במידת הנדרש, טיפול יעוץ והסברה לפני ואחרי הטיפול בכלל זה

ביקורת, הוצאת תפריםומתן מרשמי תרופות ו/או תעודה רפואית.

בקטגוריה זו נכללת גם אמפוטציה של שורש (המיסקציה) מסיבות דנטו

אלביאולריות. מבוטחים שאין בידם ביטוח פריודונטלי אינם זכאים להחזר בגין

המסיקציה ממקור פריודונטלי. קטוע חודשורשהשןייעשה בתנאיםהבאים:

1. מילוי התעלה או התעלות עבר את חוד השן (OVERFILLER) והחומר

מהווה גירוי לרקמהשסביב חוד השן.

2. ה- 1/3 האפיקלי של התעלה לא מולא בחומר המילוי בשל כיפוף

השורשאו בשל היצרות חלק זהשל השורש.

3. שבר בקצה השורששאין להגיע אליו בצורה אנדודונטלית.

4. מכשיר נשבר ב- 1/3 האפיקלישל התעלה.

5. פרופורציה ב- 1/3 האפיקלישל התעלה.

6. במידה ומתברר מצילומי הרנטגן או שהסימפטומטים מצביעים על

כשלון טיפול השורש.

אין הגבלה במספר השיניים הזקוקות לקיטוע חוד שורש השן, אך

קיטוע חוד השורש באותה שן מוגבל לאחד לתקופת ביטוח. בעת

הגשת התביעה יש לצרף צילומי רנטגן שלפני הטיפול וסיומו.

הצילומים יוחזרו עם התשלום. סכום הגימלא עבור קיטוע חוד השן

כולל את סכוםההחזר בגין הצילומים.

3.7 חיתוך רקמה רכהוניקוז מורסה דנטואלביאולרית

3.7.1 ניקוז מורסה דרך השן ישולם רק בשן המיועדת לעקירה כאשר הוא

מהווה תחליף לניקוז כירורגי.

3.7.2 ניקוז מורסה כירורגי רק אם לא ניתן היה לטפל במורסה בדרך

טרפואיטית אחרת, או שלא ניתן היה לנקזה דרך השן ובתנאי שמקור

המורסה היה דנטו אלביאולרי.

3.7.3 ניקוז מורסה בשיניי חלב ישולםכעזרה ראשונה בלבד.

3.8 מכתשית יבשה (DRY – SOCKET)

במקרה של דלקת עצם המכתשית לאחר עקירת שן אשר ניתן לראות בצילום

רנטגן (שיצורף) שלאחר העקירה ובתנאי שהטיפול בה כולל יותר מ- 2 ישיבות

טיפול.

4. טיפוליםאנדודונטלים

4.1 קיטוע מוך חי

הוצאת חלק ממוך שן חלב והנחת חומר אשר יעורר רגנרציה של מוך השן שנותר

בלשכת המוך או בתעלות השורש.

4.1.1 קיטוע המוך לשן מוגבל לאחד לתקופת ביטוח.

4.1.2 בשיניים קבועות יאושר הטיפול רק אם לפי הצילומים השורש בהם

לא נסגר.

4.1.3 עםהגשת תביעה לתשלוםישלצרף צילוםרנטגןשל אחרי הטיפול.

4.2 טיפולשורש

טיפולשורשיכוסה במקרהשל צורך רפואי המחייב ביצוע טיפול זה וצורך זה

מודגםבצילוםרנטגן לפני קידוח השן במקריםהבאים:

א. פגיעה עששתית במוך השן, פגיעה דלקתית, פגיעהטראומטית, ספיגה פנימית,

ספיגה חיצונית.

ב. טיפולשורשכתוצאה מפגיעה פריודונטלית ו/או כתוצאה מפגיעה במסעף

תאושר על פי המלצת פריודונט.

ג. בכפוף לאשור מוקדםשל המבטח, יכוסו טיפולישורשבשינייםבהםאושרה

תוכניתשיקומית למבוטח עקב עקירתשן/ים א- כאשר קיימת הטייהשל כ 40

מעלות בשן מאחזת המאושרת לשיקוםאו כאשר השן הנגדית לאזור המאושר

לשיקוםנמצאת בבקיעת יתר מעל 3 מ"מ. 67

בנקאוצר החייל 13

4.2.1 הטיפול כולל הוצאת מוך השן במלואו, ניקוי, הרחבה, שיוף ושטיפת

תעלות השורש, מילוי התעלות בחומר מילוי קבוע ובכלל זה ניקוז

מורסה דרך השן שטיפות בחומרים שונים וסתימת השן בחומר

סתימה זמני.

4.2.2 תנאי מוקדם לתשלום בגין טיפול שורש הוא צירוף צילומי רנטגן

פריאפיקליים של השן בה מבוצע הטיפול, אחד שלפני הטיפול (לפני כל

פעולת קידוח בשן), והשנישל סיוםטיפול השורשבמלואו.

4.2.3 הצילומיםהנדרשיםנכלליםבסכוםההחזר לטיפול השורש.

4.3 חידושטיפולשורש

חידושטיפולשורשיאושר ע"י המבטח בהליך אישורמוקדם בטרםתחילת

הטיפול, כאשר קייםתהליך דלקתי סביב חוד השורשהמודגםבצילוםרנטגן

אבחנתי לפניקבלת טיפול .

המבטח זכאי להתנות את ביצוע חידושטיפול השורשאצל רופא השינייםשביצע

את טיפול השורשהמקורי. ובנוסף לממצאיםהמצויניםלעיל נדרשביצוע

הטיפול מפאת:

4.3.1 קייםמבנהשבור בתעלת השורש.

4.3.2 קיימת הסתיידות תעלות השןשגרמה ל"העלמות" תעלת השורשאו

לחילופין מחצית התעלה "נעלמה" .

4.3.3 באםקייםחוסר איטוםתעלות השורשכנדרשבשןשאושר לה כעת

שיקוםכתר, וטיפולשורשזהשולםבעבר ע"י המבטח ללא סייגים

יהיה המבוטח זכאי לאישור ביצוע חידושטיפולשורש.

4.4 טיפולשורשבאמצעות מומחה

המבטח יאשר בהליך אישור מוקדם בטרם תחילת הטיפול , טיפול שורש או

חידוש טיפול שורש אצל מומחה בתחום זה , בתנאי כי טיפול המומחה אינו

מבוצע במרפאת הרופא המטפל וכאשר מודגמים בצילום רנטגן אבחנתי לפני

מתן האישור הממצאים בגינם זכאי המבוטח עלפי תנאי ההסכם לאישור טיפול

שורש אצל כל רופא שיניים , ובנוסף לממצאים אלו נדרש ביצוע הטיפול אצל

רופא מומחה בתחוםמפאת :

4.4.1 טיפול השורשהינו בשן בינה עליונה .

4.4.2 קיימת הסתיידות תעלות השןשגרמה ל"העלמות " תעלת השורש

או לחילופיןמחצית התעלה "נעלמה" .

4.4.3 תוספת השיפוי בגין טיפולי השורשאו חידושטיפולשורש שאושר

אצל מומחהשאינו בהסכםעםהמבטח תהא בשיעור%50מהנקוב

בגין הטיפול המפורט בנספח הגמלאות.

5. סתימות

5.1 סתימת אמלגם

שחזור שן שנפגעה בעששת (בכלל זה עששת צוארית) באמצעות חומר קבוע כולל

אלחושמקומי, הכנת חלל ניקוי העששת, הנחת מצע ו/או כיפוי מוך ישיר או בלתי

ישיר באמצעות הנחת חומר המכיל קלציום הידרוכסיד או כל חומר שיעורר ריפוי

מוך ו/או יצירת גשר דנטין, הנחת חומר הסתימה עם או בלי מטריצה (לפי סוג

הסתימה), גילוף לפי האנטומיה של השן, שחזור מגע השן עם השן או השיניים

השכנות ועם השיניים האנטגוניסטיות (לסת נגדית). שחזור השן בסתימה ישחזר

את כל הנגעיםהעששתייםבשן באותה העת.

5.2 שחזור שן ע"י סתימה בפינים כאשר לדעת הרופא שיקולים של חיזוק הסתימה

תובעים חיזוקה ע"י פינים אשר יוכנסו בחומר הקשה של השן (פרהפולפרי).

סתימות מחוזקות אלו לא יוחלפו כל עודמעוגן הפין בתעלת השן.

5.3.1 5.3 תקופת אחריות הטיפול של הרופא בגין שחזור שבוצע על ידו לא

תפחת מ- 36 חודשמיוםביצוע הסתימה.68

בנקאוצר החייל 14

5.3.2 אם העששת בשן הינה במשטח שלא שוחזר ע"י הסתימה האמורה

תהא זכאות לביצוע שחזור במשטח הנגוע בעששת לאחר 12 חודש. עד

למועד זה, יבוצע הטיפול החוזר על ידי הרופא ועל חשבונו.

5.3.3 בשיניים קדמיות 13-11 ,21-23 ,31-33 ,41-43, תהא זכאות לביצוע 2

סתימות לרבות סתימות במהלך שנה אחת כאשר ביצוע השיחזור הינו

במשטח לא המשכי למשטח ששוחזר ותקופת האחריות הינה בכפוף

לאמור בסעיף 5.3.1.

5.3.4 בתום טיפול שורש תשולם סתימה רק אם השחזור שבוצע הינו

שיחזור סופי של כותרת השן ואין השן מיועדת תוך 4 חודשים להיות

משוחזרת בכתר. בוצע כתר בתקופה זויקוזז מחיר הסתימה מהכתר.

5.3.5 אם שן חלב מיועדת לעקירה תוך 3 חודשים מיום ביצוע הסתימה

יקוזז מחיר הסתימה.

5.4 באםלא צוין בחוזה זה אחרת המחיר המירבי בגין סתימה הינו המחיר הנקוב

בלוח הגימלאות, גםבאםהסתימה נעשתה בעזרת חומר קבוע אחר.

5.5 סתימהסינטטית כוללסתימות מרוכבות מוקשות אור (קולצר)

שיחזור שן שנפגעה בעששת באמצעות חומר סתימה קבוע סינטטי אשר בנוסף

לתיקון נגע העששת ישחזר גם את התפקוד האסטטי של השן כולל הפעולות

המתוארות בסעיף 5 לעיל.

5.6 כתרטרומי מפלדת אל-חלד

שחזור שיניים בכתרים טרומיים ייעשה כאשר לדעת המטפל אין אפשרות לשחזר

השן ע"י סתימת אמלגםולא ניתן או לא רצוי לבצע כתר חרסינה אוויניר.

5.6.1 המבוטח זכאי לכתר טרומי אחד לשן. ההחזר למבוטח יהיה בהיקף

של סתימת אמלגם, וההפרש ישולם ע"י המבוטח לרופא.

5.7 סתימת אמלגםאוסתימה סינטטית מחוזקת ע"י פינים

שחזורשן ע"י סתימה בפיניםכאשר לדעת הרופאשיקוליםשל חיזוק הסתימה

תובעיםחיזוקה ע"י פיניםאשר יוכנסו בחומר הקשהשל השן(פרהפולפרי). בכלל

זה לא יוחלפו סתימות בשינייםשעברו טיפולשורשוהפין הוכנס בחומר המילוי

שכן הינו מקבל חיזוקו בתעלת מוך השן. מס' הפיניםהמקסימלי המותר לסתימה

אחת הינושניים.

5.8 סתימות יצוקות שחזור שן אשר נפגעה בעששת ע"י חומר קבוע (זהב יציקה או

מתכת יקרה אחרת)

היות ואין הפוליסה מכסה עבודות זהב תחשב הסתימה לצורך תשלום כאילו

נעשתה מאמלגם כפוף לסעיפים 5.4-5.1. הרופא יקבל את שכרו המלא מהמבוטח,

יתן קבלה למבוטח והמבטח ישלם למבוטח את המחיר של סתימה.

5.9 איטוםחריצים

טיפול מניעתי, חיוני ביותר לילדים עד גיל 12 לשם מניעת עששת. האיטום נעשה

במשטחי הלעיסה של השיניים האחוריות הקבועות (5,6,7) – בחומר פלסטי

במטרה למנוע הצטברותשיירי מזוןוכו' וכתוצאה מכך מניעת היווצרות עששת.

6. שרותי עזרה ראשונה

6.1 שיכוך כאב יוכר כעזרה ראשונה במקריםהבאים:

א. פריקורוניטיס.

ב. דלקת חניכייםחריפה עםכיבים(אנוג).

ג. הרפס וכו'.

ד. פפיליטיס עקב דחיסת מזון.

ה. הורדת נקודות לחץ של תותבות שלמות וחלקיות נשלפות בתנאי שלא

מדובר בתותבת שהותקנה על ידי אחד הרופאים באותה מרפאה בתוך

6 חודשיםראשוניםלהתקנה.

ו. סיבה אחרת לפי מכתב מהרופא ובתנאי שיאושר ע"י המבטח, בכל

מקרה יוכר הטיפול כטיפולשל עזרה ראשונה בתנאי שהמתרפא הופיע

לעזרה ראשונה בלבד ולא זומן למפרע.69

בנקאוצר החייל 15

6.2 אין לפצל דווח על טיפול שורש לשתי ישיבות, כשעזרה ראשונה מדווחת בישיבה

ראשונה וגמר טיפולשורשבישיבהשניה.

טיפול ראשוני זה יהווה חלק בלתי נפרד מטיפול השורש ואין לדרוש תשלום בגין

עזרה ראשונה במקרה זה.

6.3 בכל המקרים הנ"ל יש לציין בדיוק בנוסח הנ"ל בעת הדיווח על עזרה ראשונה

בדף התביעות, לדוגמא עזרה ראשונה – הורדת נקודת לחץ בתותבת עליונה.

6.4 לא תוכר תביעה לעזרה ראשונה אם תופיע בצירוף לטיפולים בשיניים אחרות

באותו ביקור.

6.5 עזרה ראשונה תוכר בכל מקרה של טיפול בכאב או תופעה שנגרמת עקב טיפול

אצל רופא אחר.

6.6 אין לדווח על עזרה ראשונה הנוצרת עקב טיפול שבוצע על ידי אותו רופא או אחד

הרופאיםבאותה מרפאה.

6.7 התשלוםבגין עזרה ראשונהמוגבל לפעמייםבשנה.

6.8 מבוטח יהיה זכאי לשיפוי בגובה 220₪ באםבוצע טיפול עזרה ראשונה בשעות

20:00 ועד 8:00 למחרת ו/או בימי חגושבת ובתנאי כי תצורף לתביעה

חשבונית המעידה כי התשלוםבוצע באמצעות כרטיס אשראי או חשבונית

המאמתתשעת הטיפול.

7. שרותיםחריגים

לטיפולים חריגים כגון טיפול בנכים, HANDICAPPEDוכו' אשר לא צוינו במפורש יש לפנות

קודם הטיפול לחברה לקבלת אישור והסכמה על היקף הטיפול ומחירו. במקרים אלו על

רופא השינייםלהפנות מכתב בויצוין הטיפול הנדרש, הסיבות לצורך המחייב חריגה, תעודות

רפואיות, אישוריםהנדרשיםכדי לעמוד על המצב.

8. למען הסר ספק לא יכסה המבטח כל טיפולשאינו מוגדר במפורשבנספח זה כטיפול מכוסה,

ומבלי לגרועמכלליות האמור לעיל לא יכסה המבטח טיפוליםפריודונטיםאו ממקור

פריודונטי, טיפוליםאורתודונטיים, תרופות וטיפוליםאחרים.

9. טיפול בהרדמה כללית ו/אוסידציה תוך ורידית

מבוטח בוגר יהיה זכאי לשיפוי הוצאותיו בגין הרדמה מלאהשנעשתה בבית חוליםציבורי

 ( כולל בי"ח הדסה ירושלים) כחלק מטיפולשינייםמכוסה ובכפוף למסמך רפואי מנומק

בכתב המעיד על צורך רפואי לביצוע טיפולשינייםבהרדמה עקב היותו סובל ממחלת לב.

תקרת חבות המבטח תהא בסך 900ש"ח או עד%75מההוצאה בפועל לפי הנמוך מבניהם. 70

בנקאוצר החייל 16

נספח 2.5

נספח הטיפוליםהפריודונטיים

טיפולי חניכייםוניתוחי חניכייםיכוסו למבוטחיםמעל גיל 18 בכפוף לקבלת אישור מוקדםשל

המבטח בטרםתחילת הטיפול.

מבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח בגין טיפולי חניכיים כמפורט בנספח זה בכפוף להוראות ,

לתנאיםוהסייגיםכדלהלן:

1. כל טיפולי החניכייםיבוצעו על ידי רופאיםמומחיםלמחלות חניכיים, בעלי תעודת מומחה

מטעםמשרד הבריאות.

2. טיפול פריודונטי כירורגייבוצע אך ורק לאחר הגשת תוכנית טיפוליםלמבטח על גבי טופס

של המבטח ו/או באמצעי דיגיטלישל המבטח , לצורך אישור מוקדםלפני הטיפול וקבלת

אישורו בכתב לבצוע התוכנית במלואה או בחלקה .

3. הזכאות לשיפוי המבוטח בתגמולי ביטוח כאמור בלוח התגמוליםמבוססת על טיפול לכל

1/6 פה (סקסטנט).

שירותיםוטיפוליםדנטאלייםהנכלליםבמסגרת ביטוחטיפולים פריודונטיים

1. טיפול מונע על ידי פריודונט

1.1 בדיקה פריודונטלית

רישוםמלאשל הממצאים הדנטלייםהנדרשיםשיכלול.

רישום עומק כיסים– מדידה לפחות ב- 4 נקודות לכלשןורשוםהכיס הגדול מ- 4

מ"מ.

רישוםתזוזת השיניים– סימון 2 – תזוזה הוריזונטלית יותר מ- 1 מ"מ סימון 3 –

ניתן לתזוזה ורטיקלית

רישוםאבנית – 0 – אין אבנית

1 – אבנית התחלתית – סופרא ג'ינג'בלית.

2 – אבנית בינונית – סופרא וסב ג'ינג'בלית.

3 – אבנית רבה – סופרא וסב ג'ינג'בלית.

רשוםסימני דלקת – 0 – בריא

1 – דלקת קלה – אין דימום, שינוי צבע קל.

2 – דלקת בינונית – דימוםבבדיקה, בצקת אדמומית.

3 – דלקת חמורה – בצקת, אולצרציות דימוםספונטני.

רישוםאבוד עצם- 0 – בריא

1 – התחלתי

2 – בינוני

3 – מתקדם

רישוםהממצאיםהשונים– נגעיםפריאפיקליים, בעיות מוקוגי'נג'בליות וכו'.

רישוםהאבחנות

0 – אין בעיה פריודונטלית

1 – גינגיביטיס – GINGIVITIS דלקת חניכיים המאופיינת על ידי דימום ,

היפרפלזיה בצקת, יצירת כיסי חניכיים, אין אבוד עצם.

הטיפול הדרוש: אבחנה, הדרכה, ניקוי אבנית והערכת מצב מחודשת לאחר

הטיפול.

2 – פריודונטיטיס התחלתי – EARLY PERIODONTITIS התקדמות המחלה

הפריודונטלית לתוך עצם המכתשית הגורמת להרס עצם ראשוני ויצירת כיסים

(כ- 4 – 3 מ"מ).71

בנקאוצר החייל 17

הטיפול הדרוש: אבחנה, הדרכה, ניקוי אבנית, קיורטג' ו/אוג'ינ'יבקטומיוהערכת

מצב מחודשת לאחר הטיפול.

3 – פריודונטיטיס מתון MODERATE PERIODONTITIS טיפול מתקדם של

מחלת החניכיים עם הרס מוגבר של הרקמות התומכות עם כיסים בינוניים אבוד

עצםעםאפשרות לניידותשיניים.

הטיפול הדרוש: אבחנה, הדרכה, ניקוי אבנית, הרמת מטלית ופעילות כירורגית

בעצםוהערכת מצב מחודשת לאחר הטיפול.

4 – פריודנטיטיס מתקדם ADVANCED PERIODONTITIS התקדמות המחלה

הפריודונטלית עם הרס נרחב של הרקמות התומכות עם ניידות שיניים כיסים

עמוקים6 מ"מ ויותר מאפייניםתהליך דלקתיזה.

הטיפול הדרוש: אבחנה, הדרכה, ניקוי אבנית, קיבוע שיניים, פעולות כירורגיות

המכילות פעולות מורכבות, והערכת מצב מחודשת לאחר הטיפול.

כל הרישומיםבטופסהבדיקה על פיסקסטנטים

1.2 ניקוי אבן על ידישיננית/רופא–ניקוי אבנית במסגרת ביטוח משמר ובנוסף

הסרת אבנית נוספת אחת במסגרת הטיפול הפריודונטלי המבוצע במרפאת

הפריודונט בלבד.

2. טיפוליםוניתוחיםבכירורגיה פריודונטלית

2.1 הקצעתשורשים– P6) ROOT PLANING )

פעולה שמטרתה הסרת הרובד הבקטריאלי, האבנית וצמנטום פגוע ממשטחי

השורש. פעולה זו יכולה להיות טיפול סופי בשלבים שונים וכן חלק מפעולה לפני

כירורגיה. פעולה זו הינה הכרחית במניעה ותחזוקהשוטפת.

פעולה זו הינה קשה ולוקחת זמן. יכולה להתבצע בסקסטנטים, קואדרנטים או

בכל הפה, יכולה להיות אפשרות לחזור עליה ויכולה להידרש הרדמה מקומית.

הדיווח לפיסקסטנטים.

ביצוע הטיפול מותנה בקבלת ממצאי בדיקה ראשונית.

2.2 טיפולשמרני משלים – p1 טיפול חודרני לא כירורגי על ידי רופא שבא בעקבות

טיפול פריודונטלי מונע במקומות בהם יש פתולוגיה שאריתית ואשר אינם

מיועדים לפרוצדורה כירורגית. אם יבוצע טיפול שמרני משלים לאחר 3 חודשים

ולאחר מכןישצורך בביצוע טיפול פריודונטלי כירורגי, הסכום ששולםבגין טיפול

זה יהיה חלק מהניתוח הכירורגי.

2.3 כירורגיה פריודונטלית –

 P2 -ניתוח ברקמה רכה כריתת חניכיים.

P3 – ניתוח מטלית.

P7 – ניתוח מוקוג'נג'יבלי.

הטיפול יאושר רק כאשר קיימת תחלואה פריודונטלית ברקמות הרכות ורקמות

התמיכה של השן המחייבת התערבות כירורגית וכאשר בוצע טיפול שמרני ועבר

זמן של לא פחות משלושה חודשים מסיום הטיפול השמרני לפני שנקבע הצורך

בטיפול פריודונטלי.

הטיפול כולל: אלחושמקומי, תפרים, תחבושת פריודונטלית וכל הדרושלביצוע

וסיוםמשביע רצוןשל הטיפול. כמו כן כולל הטיפול, הסברה ויעוץ לפניואחרי

הטיפול בכלל זה הוצאת תפרים, מתן מרשמי תרופות ו/או תעודה רפואית

וביקורת לאחר הטיפול.

3. טיפול פריודונטלי תחזוקתי

פעולה פריודונטלית הבאה בעקבות טיפול אקטיבי.( כירורגיה פריודונטלית) הפעולה כוללת

בדיקה וניקוי אבן. כל ניקוי אבן שיאושר לאחר סיום טיפול וישולם יהיה במרפאתו של

הפריודונט המטפל אשר עםהניקויגםיבדוק את המבוטח כחלק מהטיפולשבוצע ושולם.

הבדיקה תתבצע אחת לתקופת ביטוח ולפחות 6 חודשיםלאחר גמר ביצוע ניתוח כירורגי.72

בנקאוצר החייל 18

4. ניקוז מורסה ממקור פריודונטלי

טיפול כירורגי לניקוז ממקור פריודונטלי.

פעולה אשר הינה במסגרת נפרדת מתוכנית הניתוחים ומבוצעת במסגרת נפרדת מתכנית

הטיפול הפריודונטלית. מוגבל לאחד ללסת לתקופת ביטוח.

5. סד אמלגם

פעולה תוך כותרתית לקיבוע של שיניים עם שחזורי אמלגם המבוצעת ע"יגישור בין השיניים

באמצעות חוט מתכתי הנמצא בתוך שחזורי אמלגם (A-SPLINT) מוגבל אחד ללסת לתקופת

ביטוח.

6. סד מחומר מרוכב

פעולה תוך או חוץ כותרתית לקיבוע של שיניים עם חומר מרוכב בעזרת חוטים מתכתיים או

שימושבשיטת הצריבה בחומצה וחומרמרוכב. מוגבל אחד ללסת לתקופת ביטוח.

7. סד לילה

מכשיר פלסטישמטרתו למנוע לחץ ממוקד עלשינייםבודדות במהלך היוםאו הלילה.

מותנה בקבלת אישור מוקדםלפני תחילת הטיפול. יבוצע ע"י פריודונט ו/או מומחה לשיקום

הפה למרות האמור בנספח זה. תשלוםבגין הטיפול מותנה בהמצאתחשבונית מעבדה או

פרטי המעבדה .

8. הארכת כותרת

תכוסה פרוצדורהשל הארכת כותרת כאשר קייםחוסר 2/3 כותרתשן והדבר מודגם

בצילוםרנטגןו/או צילוםפוטו.

ניתוח הארכת כותרת יבוצע לאחר קבלת אישור מוקדםשל המבטח ע"י מומחה לכירורגית

פה ולסת או פריודונט ובתנאי כי השן אושרה ע"י המבטח לשיקוםפרותטי.

9. הנחיות כלליות לטיפולים פריודונטלים

מתרפאיםהזקוקיםלטיפול פריודונטלי מראיםבהרבה מקריםהיגיינה אורליתלקויה

ומודעות ירודה לחשיבותהשמירה על בריאות הפה. ישלעשות מאמץ לשפר את גישת

המתרפא, שכן בכך תלויה במידה רבה הצלחתושל הטיפול. מומלץשבמקריםאלויבוצע

בראשובראשונה, טיפול פריודונטלי מניעתיויבוצעו כל העבודות המשמרות, להםזקוק

המתרפא לפני תחילת הטיפול הפריודונטלי הכירורגי. אםתוך פרק זמןזה לא יחולשיפור

בהיגיינת הפה או במצב התחלואה הפריודונטלית יעשה הרופא הערכה מחדששל המצב

ויקבע את הפרוגנוזהשל הטיפול על פישיקוליםהנובעיםמן המצב.

9.1 לשאוף לסיים את רוב הטיפולים המשמרים (עקירות, טיפולי שורש, סתימות,

ניקוי אבןוכו'), לפני התחלת הטיפול הפריודונטלי.

9.2 אםמתבצע טיפול פריודונטלי מונע בחניכייםכגון ניקוי אבנית עמוק, או הקצעת

שורשים יש להמתין זמן של שלושה חדשים לריפוי ולבצע הערכה מחדש של

הצורך בטיפול המשך .

9.3 תוקף האישור מראש יפוג באם פג תוקף הביטוח או לאחר ששה חודשים אם לא

החלו בטיפול מסיבה כלשהיא. לאחר מכן יש לבקש אישור מחדש לביצוע

הטיפול.

9.4 אין המבטח אחראי לטיפולים הפריודונטלים המבוצעים ע"י הרופאים הן על ידי

רופאי הסכם והן על ידי רופאיםשאינםבהסכם.

9.4.1 הרופא המטפל יהיהאחראי לטיפוליו.

9.4.2 הגבלת המבטח לניתוח חניכייםו/או הקצעתשורשיםהינה אחת לשש

שניםלכל אחת משישיות הפה . 73

בנקאוצר החייל 19

10. לצורך האישור מראש יגיש הפריודונט שבהסכם או המבוטח (במידה והינו מטופל בידי

פריודונטשאינו בהסכםעם"הראל ", רישוםמפורטשל ממצאי הבדיקה בפה על פי ההנחיות

להלן, אליו יצורפו צילום או צילומים עדכניים שיבוצעו לפני הטיפול, המראים את רקמות

התמיכה הגרמיות (העצם האלבואלרית) ואת אזור חוד שורש השן (אפקס) של השיניים

שהרקמות סביבן תטופלנה.

11. עד 30 יום מיום קבלת המסמכים במשרדי המבטח יימסר לרופא ההסכם או המבוטח אישור

מלא או חלקי מ"הראל" לביצוע התכנית הטיפולים המוצעת. באישור יפורט גם הסכום

שיהיה על המבוטח לשלם ישירות לרופא , במקרה והינו רופא הסכם העתק האישור ישלח

לרופא ההסכם.

12. במקרה של צורך בבירורים נוספים, או במקרה של אישור חלק מתכנית הטיפול, או במקרה

של דחיית ההצעה תשלח על כך הודעה מפורטת.

13. בתום הטיפול אצל "רופא שאינו בהסכם" ימסור המבוטח את טופס התביעה ל"הראל"

כאשר היא חתומה ע"י הפריודונט המומחה ובצירוף המסמכים ובכלל זה גם חשבונית מס

המעידה על תשלוםעל ידו. 74

בנקאוצר החייל 20

נספח 2.7

נספח הטיפוליםהפרוטטיים

1. כללי:

א. מבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח בגיןטיפוליםפרוטטיים, כמפורט

בפרק זה וכפוף להוראות , לתנאיםוהסייגיםכדלהלן:

ב. טיפולים פרותטיים יכוסו למבוטחים מעל גיל 18 בלבד בכפוף לקבלת אישור

מוקדםשל המבטח בטרםתחילת הטיפול.

1.1 כל טיפול פרוטטי יבוצע רק לאחר הגשת תוכנית טיפולים למבטח על גבי טופס של

המבטח ו/או באמצעי דגיטלי של המבטח , לצורך אישור מוקדם לפני הטיפול

וקבלת אישורו בכתב לביצוע התוכנית במלואה או בחלקה.

1.2 בתכנית הטיפולים יפרט הרופא את סוג הטיפול הפרוטטי המבוקש כולל מספרי

השינייםהזקוקות לשיקוםוסוג השקוםהמבוקשבכלשןושן.

לתכנית הטיפולים יש לצרף צילומים פריאפיקליים עדכניים של השן לאורכה

 ( כולל האפקס ) וסביבתה האנטומית . יודגש כי הגשת צילומי הרנטגן תעשה

בפועל לפני השחזת השינייםאו כל טיפול פרוטטי אחר.

1.3 כאשר בין מתן האישור לתוכנית הטיפולים לבין ביצועה נעשו טיפול עקירה או

המיסקציה באותה לסת בטל האישור וישלבקשתיקון לאישור.

1.4 המבטח ישלם בגין הטיפולים הפרוטטיים שאושרו על ידו רק אם התוכנית

שאושרה בוצעה ללא סטיות כלשהן (לרבות לגבי טיפולים שלא אושרו משום

שאינםמכוסיםבפוליסה).

1.5 אישור תכנית טיפולים בטל לאחר 6 חודשים אם לא החלו בביצוע ולאחר 12

חודשיםאםלא הסתייםהביצוע.

ניתן לבקש הארכת תוקף האישור והמבטח ישקול לאור הנסיבות אם תינתן

הארכה.

1.6 תוכנית טיפולים שאושרה לרופא מסוים אפשר להעביר לביצוע רופא אחר המוכן

לבצעה כלשונה, או להגיש תוכנית אחרת, אם יציג המבוטח "מכתב ויתור"

מהרופא לוניתן האישור המקורי.

1.7 בתוםהטיפול ישלצרף לתביעה לתשלוםצילומי תםטיפול בצירוף מסמכים

לרבות חשבונית מס המעידה על תשלוםהטיפול ע"י המבוטח .

יצוין, כי תקרת חבות המבטח כמפורט בלוח התגמוליםבגין הטיפול הפרוטטי

כולל השתתפות בהוצאות הכרוכות בטיפול זה לרבות : הכנת הפה והשיניים

לשיקום, כתריםזמניים, עבודות המעבדה , מחירי החומריםוהמתכת , הכנסת

התח"ק לפה, איזון מנשך, הדבקות , הלחמות והתאמות נדרשות .

2. בדיקה פרוטטית והערכת תוכניתטיפולים

2.1 בדיקה פרותטית תכלול רישום מלא של הממצאים הדנטליים והאורליים, רישום

מצב הפה ומילוי מלא ומדוייק של הטופס של המבטח ו/או באמצעי דיגיטלי של

המבטח המיועד לאישור מוקדםשל תוכנית הטיפולים.

2.2 המבטח יכסה בדיקה ובלבדשמרווח הזמן בין בדיקה אחת לשנייה (לרבות בדיקה

משמרת) יעלה עלשישה חודשיםורק אםהבדיקה הפרוטטית נעשתה מלכתחילה

לצורך הכנתתוכנית טיפוליםפרוטטית.75

בנקאוצר החייל 21

3. תותבת חלקית קבועה

פירושהשיקוםבאמצעות כתר או כתריםאםכבודדיםאו כיחידות בגשר. סוגי הכתר/ים

יקבע בלעדיתע"י הרופא המטפל. סוגי הכתריםותקרת חבות המבטח אוגובה ההשתתפות

העצמית בגינם– לפי העניין מצויניםבלוח התגמולים. למען הסר ספק, גשר/ים תלוי אחורי

לא יכוסה.

3.1 יכוסו כתרים מהסוגיםהמפורטיםלהלן:

כתר יצוק מלא

כתר ויניר (פניםמשרף אקריל).

כתר חרסינה (עםאו בלי בסיס).

כתר טרומי(מפלדת אל חלד).

3.2 תיקונים בכתרים אוגשרים ששולמו במסגרת הביטוח יהיו הלחמות והחלפת ציפוי

פנים(פסטה) בלבד.

3.3 כתריםישמשו לשחזור שינייםמאחזות ( ABUTMENT ) להשענות הגשר

ולשחזורשינייםתלויות ( PONTIC ) בתותבת חלקית קבועה. כתר אחד ישמש

כמאחז מכל צדשל השינייםהחסרותהמשוקמות באמצעות גשר.

3.4 בכפוף להגשת תוכנית טיפול פרותטית לאישור מוקדםשל המבטח , יהיה זכאי

המבוטח לשיקום שן/יםקבוע/ות , אשר הצורך והסיבה לביצוע הוא ביצוע טיפול

שורש/ ו/או חידושטיפולשורשבשן או עקירה או חוסרשינייםהמצריך טיפול

משקם, בין אםלפני הצטרפות המבוטח/ת לביטוח וביןאםארע בתקופת הביטוח

ושולםע"י המבטח ובתנאי כישןזו טרםשוחזרה בכתר / גשר קודםלכן.

3.4.1 מבוטח יהיה זכאי לשיקום שןזו במבנה ישיר ו/או יצוק , כאמור בסעיף

3.4 לעיל ובתנאי כי שן זו טרם שוקמה במבנה קודם לכן. (מבנה יצוק

יכוסה באםקייםהרס כותרתי למעלה מ 2/3 ).

3.4.2 כמו כן, מבוטח יהיה זכאי לשיקוםפרותטי באמצעות תח"ק אשר

ישקםאת אזור השן החסרה באמצעות כתר/ים (כתר אחד מכל צד לשן

החסרה ) האוחז/ים משני צידי השן החסרה ואשר ישבאפשרותםעלפי

צילוםאבחון לשאת גשר זה. (או לחלופין למבוטח וותיק באמצעות

שיקוםעל גבישתל כמפורט בנספחשתלים2.11 המצורף להסכםזה )

4. תותבת חלקית נשלפת

פירושה תותבת מחומר כלשהו(אקריל או על בסיס כרוםקובלט) לשםשיקוםאזור חסר

שינייםבלתימשוקםאשר המתרפא יכול לשלפה מפיו.

4.1 תקרת חבות המבטח כמפורט בלוח התגמולים בגין הטיפול כולל הכנת הפה

ושיניים לתותבת, עבודות המעבדה, מחיר החומרים והמתכת, מדידת התותבת

לפה וביצוע ההתאמות הדרושות.

5. החלפתשחזוריםפרוטטיים

הזכאות להחלפתשיחזוריםפרוטטייםתהא למבוטח וותיקשצבר מעל 12 חודשי ביטוח

רצופיםבתנאיםכדלקמן:

5.1 אושר למבוטח ע"י המבטח טיפולשורש ו/או חידושטיפולשורש מתחת לשן

משוקמת עלפי סעיף 4.2 נספח 2.3 ולא ניתן לבצעםדרך השחזור הקיים, יאשר

המבטח החלפת הכתר הקיים.

5.2 החלפת מבנה ישיר אויצוק, (בהרס כותרתי מעל 2/3 כותרת הרוסה) יאושר אך ורק

כאשר הופיעתהליך עששתי הנראה בצילוםרנטגן, סביב המבנה הקיים ו/ או כאשר

בוצע חידושטיפולשורש, שאושר ושולםעל ידי המבטח. 76

בנקאוצר החייל 22

5.3 בכל מקרה בונעקרתשן מאחזת לגשר, יאושר הגשר החדשובלבדשמספר

המאחזות לא יעלה על 2שינייםומספר השינייםהחסרות ברצף לא יעלה עלשלושה

ובתנאישאין מדובר במצבשעקירת השןיצרה אוכף חופשי אשר מחייב מעבר

לתותבת חלקית נשלפת, ובתנאישבלסת זו לא קיימת תותבת חלקית נשלפת

קיימת.

5.4 אישור המבטח להחלפתשיחזור מסוג תח"ק (גשר) יהיה במספר יחידות תח"ק

שהיה המבטח מאשר במקרה ואזור זה לא היה משוקםקודםלכן.

5.5 למען הסר ספק , החלפתכתר אוגשר למטרה אסתטית-קוסמטית אינה מכוסה.

חשיפתשולי כתר או כתרים ללא פגיעה עששתית, תחשב כצורך אסטטיולא רפואי

לענייןזה והחלפת השחזור לא תאושר במקרה זה.

5.6 חשיפתשולי כתר כתוצאהמנסיגת חניכיםשנוצרה תוךשישה חודשיםממועד

ביצוע ניתוח חניכייםשאושר ושולםע"י המבטח, שכתוצאה ממנה נוצר צורך

רפואי להחלפת השחזור המודגםבצילוםפוטו תאושר במקרה זה החלפת כתר.

5.7 החלפת תותבת חלקית נשלפה לתותבתשלמה, בעקבות עקירתשינייםתאושר בכל

מקרה.

5.8 החלפת תותבת חלקית נשלפת בתותבת חלקית נשלפת חדשה, תאושר בכל מקרה בו

אין אפשרות לתיקון פעםנוספתשל התותבת הקיימת באמצעות: על ידי ריפוד,

חידושבסיס תותבת, הוספתשינייםאוווים, ו/או כל תיקון מעבדתי אחר אשר

יביא את התותבת הקיימת למצב תקיןושמיש.

5.9 בכל מקרה לא תחול אחריות על המבטח אםהתותבתששולםעבורה על ידי החברה

אבדה למבוטח מסיבה כלשהי.

5.10 כאשר גשר קבוע ותותבת חלקית להוצאה מתוכנניםלאותה לסת, ישלםהמבטח רק

עבור התותבת החלקית להוצאה.

6. תותבתשלמה

פירושה תותבתמאקריל אשר מכסה במלואה לסת חסרתשיניים ו/או על גדמיםשל שיניים.

6.1 תקרת חבות המבטח כמפורט בלוח התגמולים בגין הטיפול , יכלול את הטיפול

במרפאה, עבודות מעבדה , מחיר החומרים , מדידת התותבת לפה לרבות ריפודים

והתאמות כנדרש עד למסירתה הסופית למבוטח וכן התאמות הנדרשות בפרק זמן

של 6שבועות מיוםהתקנתה הראשונית.

6.2 תותבת רוכבת (OVERDENTURE ) תחתונה או עליונה תכוסה ע"י המבטח.

עבור תותבת שלמה על תכוסה גם רשת יצוקה ממתכת לחיזוק התותבת וכן יכוסו

כיפותשורשאשר תומכות בתותבת השלמה.

7. שומר מקום–לילד עד גיל דנטלי 12 בלבד

פירושו תותבת חלקית נשלפת או קבועהשמתפקידה לשמור על מקוםשן חלבשנעקרה,

(במסגרת הביטוח ושולמה ע"י המבטח) כדי לשמור על המרווח עבורשןקבועהשתבקע בעתיד.

7.1 התשלום בגין הטיפול כולל הכנת המכשיר, עבודות המעבדה, הכנסת המכשיר בפה

וכל הטיפוליםהדרושיםלהכנת המקוםוהשינייםלקבלת "שומר מקום".

7.2 בכל מקרה ישולם רק "שומר מקום" אחד ללסת ורק אם השן הקבועה אינה עומדת

לבקוע.77

בנקאוצר החייל 23

8. תיקוניםבתותבת חלקיות נישלפת או תותבתשלמה

לאחרשישה חודשיםלפחות מיוםהכנסת תותבת לפה, יכוסו תיקוניםכמפורט להלן:

8.1 תיקוןשבר או סדק בתותבת.

8.2 תיקוןשןשבורה בתותבת.

8.3 הוספת שיניים לתותבת חלקית נשלפת לשחזור שיניים שנעקרו ובלבד שבשיניים

שנעקרו לאשולםע"י המבטח בעבר עבורשיחזור פרוטטי.

8.4 החלפת ווייםשבוריםבתותבת חלקית.

8.5 הוספת וויםלתותבת חלקית נשלפת.

8.6 הלחמה.

8.7 חידוש בסיס תותבת שלמה עליונה או תחתונה (רק אם התותבת עצמה שולמה ע"י

המבטח) או לחילופין: ריפוד קשה (במעבדה) של תותבת שלמה או חלקית נשלפת

פעםאחת בלבד בתקופת ביטוח .

8.8 ריפוד רך (במרפאה) של תותבת שלמה או חלקית פעם אחת בלבד בתקופת ביטוח

של 3שנים, (ורק אםהתותבת עצמהשולמה ע"י המבטח).

9. מבנים

9.1 מבנה ישיר – הטיפול מבוצע במרפאה וכולל שני חלקים: פין אינטרא פולפרי

וחומר מילוי סביבו בתוך התעלה וחלק כותרתי להשלמת כותר השן. הזכאות הינה

לשן שעברה או תעבור טיפול שורש או חידוש טיפול שורש במסגרת הביטוח. גם

אםטיפול השורשבוצע לפני הכנס המבוטח לביטוח.

9.2 מבנה יצוק –מבנה יצוק מעבדתי לחיזוק שן שעברה טיפול שורש וכותרת השן

הרוסה למעלה מ- 2/3 כותרת הרוסה כךשלא ניתן לבצע מבנה ישיר.

10. סייגיםוהנחיות

10.1 כאשר ישהתוויה לתותבת להוצאה (נשלפת) באותה לסת תכסה התותבת את

מקסימוםהשינייםהאפשרי באותה לסת.

10.2 הכיסוי לטיפול משקםמוגבל לטיפול אחד לשן בתקופת הביטוח כולל החלפת

שחזורים.

10.3 כאשר מספר השיניים המאחזות ומצבן הפריודונטלי מתווה לכוון של תותבת

מעבר לתותבתשלמה יכסה המבטח רק תותבת אקרילשרף.

10.4 לצורך אישור מראש של תיקונים בתותבות חלקיות או שלמות אין צורך בצילומי

רנטגן או במיפוי פה (אלא אםביקשזאת המבטח במיוחד).

10.5 פגמיםאסטטייםאו קוסמטייםיכוסו ע"י חומריםמודרנייםמוקשי אור . 78

בנקאוצר החייל 24

נספחטיפוליםשיקומייםעל גבישתל נספח 2.11

טיפולים על פינספח זה יכוסו למבוטחיםמעל גיל 18 בלבד בכפוף לקבלת אישור מוקדםשל המבטח

בטרםתחילת הטיפול .

הזכאות הביטוחית לכיסויטיפוליםעל פינספח זה הינה למבוטחשצבר מעל 12 חודשי ביטוח

ברציפות.

מבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח בגיןשתליםושיקוםעל גבישתלים, כמפורט בנספח זה וכפוף

להוראות , לתנאיםוהסייגיםכדלהלן:

1. אישור תוכניתטיפולים

1.1 כל טיפול המצוין בנספח זה, יבוצע בטרםתחילת הטיפול ורק לאחר הגשת תוכנית

טיפוליםלשיקוםעל גבישתל/יםלאישורו המוקדםשל המבטח וקבלת אישור בכתב

של המבטח.

1.2 תוכנית הטיפולים המוצעת על ידי הרופא המטפל תוגש למבטח בצירוף צילום

פנורמי/סטטוסשמועד ביצועו לא עולה על 12 חודשיםממועד הגשת התוכנית.

1.2.1 כמו כן , יצרף חוות דעת של כירורג מומחה המעיד כי ניתן להתקין את

השתל/ים למבוטח.

1.2.2 הצהרה בריאותיתשל המוטב לרבות הרגליו.

1.2.3 מידע זה ישמשאת המבטח לצורך קבלת החלטה.

1.3 המבטח ינפיקאת תשובתו(אישור/תליה/דחייה) תוך 21 יוםמעת קבלת הבקשה.

1.3.1 מידע זה ישמשאת המבטח לצורך קבלת החלטה.

1.4 חבות המבטח על פינספח זה הינה רק אםתוכנית הטיפול אושרה בכתב על ידוובוצעה

על פי אישורו.

1.5 תוקף אישור תוכנית הטיפוליםהכירורגיתשהנפיק המבטח הינו למשךשנה אחת או עד

מועד הפרישה מהביטוח המוקדםמבין השניים.

ניתן לבקש הארכת תוקף האישור, המבטח ישקול לאור הממצאים העדכניים אם

תינתן הארכה.

1.5.1 המבוטח יתייצב לבדיקה קלינית האמור לעיל אם יידרש, כאשר הוא מצויד

בצילוםרנטגןו/או.C.T / טומוגרפיה על פי הפניית המומחה לשיקום.

1.6 סבור מומחה השיקום, כי ניתן לבצע שיקום באמצעות שתל/ים על פי הכיסוי הביטוחי

הקיים, ימציא למבטח אישורו לתוכנית הטיפול המוצעת לשיקום. במידה והתוכנית

המוצעת אינה מקובלת על דעת מומחה השיקום ימליץ לרופא המטפל להגיש תוכנית

חלופית.

1.7 המבטח ינפיקאת אישורו תוך 21 יוםמעת קבלת האמור בסעיף 1.6 לעיל.

1.8 חבות המבטח על פי נספח זה הינה רק אם תוכנית הטיפול אושרה בכתב על ידו ובוצעה

על פי אישורו.

1.9 תוקף אישור תוכנית הטיפול הכירורגית שהנפיק המבטח הינו למשך שנה אחת או עד

מועד הפרישה מהביטוח המוקדםמבין השניים.

ניתן לבקש הארכת תוקף האישור, המבטח ישקול לאור הממצאים העדכניים אם

תינתן הארכה.79

בנקאוצר החייל 25

2. שתל

שתל פירושו תותב (FIXTURE ) העשוי ממתכת טיטניום המוחדר בטכניקות כירורגיות (שיטת

קידוח באמצעות מוביל על פי העניין ) לתוך עצם הלסת (בד"כ מ- 10 מ"מ עומק ויותר) מתוך

כוונה לחבר על תותב כיסויו זה, לאחר חשיפתו, מבנה וכתר או תותבת שלמה באמצעות

מחבר.

התקנת השתל כוללת: הרדמה ,הרמת מטלית וכל הפעולות הדרושות על מנת להכניס לעצם

הלסת את התותב, כיסויו בבורג כסוי, סגירת מטלית , תפירה והסרת תפרים.

חשיפת השתל כוללת: פתיחת מטלית , הוצאת בורג הכיסוי והברגת כיפת ריפוי, שאינה

מהווה חלקמהשיקוםהסופי.

השימושבשתליםלסוגיהםהינו עפ"י תקן אגף הרוקחותשל משרד הבריאות.

המספר הקטלוגי לסוגיהםהינו עפ"י תקן אגף הרוקחותשל משרד הבריאות.

מוצהר ומוסכם בזאת, כי המבנה הפרותטי שיונח על גבי השתל יהיו מתוצרת יצרן השתל

עצמו, כמו כן מוסכם כי האמור בסעיף זה הינו אינדיקציה כללית לתיאור הפעולה ,

בפועל יתכן מצב כי לתותב עצמו מחוברת כיפת ריפוי ו/או מבנה כיחידה אחת שלמה של

היצרן, גםביצוע כזה יוכר בכיסוי המבטח.

תנאיםמוקדמיםלחבות המבטח בגין ביצוע השתל

2.1 שתל יכוסה במקרה וקיימת בפה תמיכת עצם מספקת בעומק של כ- 10 מ"מ לפחות,

כפישנמדד בצילוםהרנטגןו/או בצילוםC.T. /טומוגרפיה.

2.2 הטיפול הכירורגי יבוצע ע"י מומחה בכירורגיה פה ולסת בהסכםעםהמבטח.

2.3 הטיפול מותנה בקבלת חוות דעת רופא האמון לגבי אפשרות ביצוע הפעולה הכירורגית

והשיקוםלאחר מכן.

2.4 הזמן הדרוש להקלטות השתל וחשיפתו, הינו לפחות 6 חודשים בלסת עליונה ולפחות 3

חודשים בלסת תחתונה מיום התקנת השתל. במקרה של שתלים ONE STAGE לא

יועמס שתל בלסת עליונה לפחות לשישה חודשים ובלסת תחתונה לפחות שלושה

חודשים.

2.5 הבקשה לביצועשיקוםעל גבישתל תוגשלמבטח בצירוף חוות דעתשל הכירורג/

הפריודונט המאשר הקלטות השתל לאחר חשיפתוובצרוף צלוםרנטגן.

2.6 לצורך ישוב תביעה שיקומית על גבי שתלים יש להגיש למבטח צילום/ צילומים גמר

טיפול בכדי לוודא את תקינות והתאמת השחזורים הפרוטטיים שיונחו על גבי

שתלים. באם יידרש על ידי המבטח, יעמוד המבוטח לביקורת, אשר תיעשה על ידי

מומחה בכירורגיה פה ולסת או מומחה לשיקוםהפה.

2.7 מבטח ינפיק אישור זכאות בגין כלשתלשאושר לרופא כירורג בהסכם, המבוטח ישא

בתשלוםהשתתפות עצמית בגין כלשתל מאושר בסך 1020₪ נכון למדדשפורסם

ביום15.10.07 ובתנאי כי השינייםהמיועדות לשיקוםבאמצעותשתל/יםלא היו

משוחזרות קודםלכן באמצעות תותבת חלקית ו/או תותבתשלמה ונטל השכנוע, כי

אכן אזור שינייםזה לא היה משוקםקודםלכן באמצעות תותבתשלמה או תותבת

חלקית חלה על המבוטח.

2.8 השיניים המיועדות לשיקום באמצעות שתל/ים לא היו משוחזרות קודם לכן באמצעות

תותבת חלקית ו/או תותבת שלמה ונטל השכנוע, כי אכן אזור שיניים זה לא היה

משוקםקודםלכן באמצעות תותבתשלמה או תותבת חלקית חלה על המבוטח.80

בנקאוצר החייל 26

3. כיסוי המבטח

3.1 הזכאות לשיקום באמצעות שתל, תינתן למבוטח שזכאי על פי ההסכם לכיסוי ביטוחי

זה וניתן אישורשל המבטח המעיד על כך.

3.2 למבוטח "אוכף חופשי" חד צדדי (מחסור רצוף של השיניים שמספרן מסתיים בספרה

4,5,6,7 או 5,6,7 נוכחות שן הבינה הסמוכה לאוכף זה לא תילקח בחשבון) ושיניים

אלו נעקרו ושולמו ע"י המבטח למוטב או בגינו ו/או חסרות מלפני תקופת היותו

מבוטח ושינייםלא היו משוחזרות קודםלכן באמצעות תותבת נשלפת מכל סוג.

3.2.1 למבוטח קיימת יתרת שיניים /או תח"ק החל מאזור ה"אוכף החופשי"

השיניים עד שן שמספרה מסתיים בספרה 5 בצד השני באותה הלסת, כאשר

כל השינייםהקיימות בקשת יציבותן אינו מתווה לעקירתן.

3.2.2 העיקרון השיקומי הינו התקנת שתל לכל שן שתשוחזר. ( ישמר היחס של

שתל אחד לכתר אחד ) .

3.3 במקרהשל "אוכף חופשי" דו צדדי הכיסוי הביטוחי הינו באמצעות תותבת חלקית.

3.4 בכפוף לתנאי ההסכםונספח זה יאושרשיקוםעל גבישתל בתנאיםהבאים:

3.4.1 אזור המיועד לשיקוםלא היה משוקםקודם לכן בתח"ל או תותבתשלמה.

3.4.2 במקרה וקייםאוכף חופשייבוצע השיקוםבאמצעות 2שתליםבאזור 4,5.

3.4.3 במקרה וקייםאוכף חופשיובלסת הנגדית באותו צד קיימתשן מספרה

מסתיים בספרה 6 ואינה מיועדת לעקירהאו לתח"ק באזור זה, יאפשר

הכיסוי הביטוחישיקוםבאמצעות 2שתליםבאזורשן 5,6.

3.4.4 למרות האמור בסעיף 3.3 אםקיימות כל השינייםבקשת הקדמית משן 4 ועד

שן 4 בצד השני או לחילופיןמשן 3 ועדשן 3 בצד השניאזי השיקוםיהיה

באמצעות עד 2שתליםושני כתריםבכל צדשל הלסת.

3.5 יכוסהשתל ושיקוםעל גבישתל באזורשבו חסרהשן אחת, אשר משני צידיה קיימות

בסמיכותשינייםמאחזות ויטאליות, (עםסתימה CLASS 1לכל היותר), למעטשן

חסרהשמספרה מסתייםבספרה 7 ובתנאי כי מחסורשן זאת לאשוחזרה קודםלכן

בטיפול פרותטי.

3.6 במקרהשל חוסרשינייםמלא בלסת תחתונה ובהעדר גדמיםבלסת זו, יאשר המבטח

התקנת 2שתליםלשםאחיזת תותבת רוכבתשלמה המחוזקת בשלד ויטליום.

3.6.1 במקרהשל חוסרשינייםמלא בלסת העליונה ונוכחותמשנן קדמי טבעי בלסת

תחתונה משן 33 ועדשן 43 ו/או תח"ק , יהיה זכאי המוטב ל 2שתליםכדי

למנוע התפתחות combination syndrome ותותבתשלמה מחוזקת בשלד

ויטליוםכנ"ל.

3.7 תבוצע השתלה אצל משתיל בהסכם יצרף המבטח לאישור שינפיק לתוכנית

הטיפול הכירורגית, שובר זיכוי בגין תותב/י השתל/ים אותוימסור המשתיל

לספק לשםקבלת השתל.

3.7.1 במקרה של חוסר שיניים מלא בלסת העליונה ונוכחות משנן קדמי טבעי בלסת

תחתונה משן 33 ועד שן 43 ו/או תח"ק, יהיה זכאי המבוטח ל- 2 שתלים כדי

למנוע התפתחות combination syndrome ותותבת שלמה מחוזקת בשלד

ויטליוםכנ"ל.81

בנקאוצר החייל 27

3.8 יכוסה שיקום באמצעות שתלים למטרת שיקום קבוע בלבד ולא כפתרון ביניים עד

לביצוע הטיפול הקבוע.

3.9 שלושה חודשים מהשלמת הטיפול השיקומי על גבי שתל תבוצע ביקורת ע"י הרופא

המטפל.

3.10 החלפתשתל לא תכוסה בכל מקרה וכן לא יכוסה החלפת השיקוםעליו.

3.11 כשל בהיקלטות השתל ו/ או בשיקום על גבי שתל יתווה לשיקום באמצעות תח"ל או

תותבת שלמה (לפי עניין ) ללא שתלים ,אשר ישולם ע"י המבטח עפ"י לוח גמלאות

המסומן בנספח 2.14.

3.12 המבוטח יחתוםעל טופסהסכמה לטיפול באמצעותשתליםכפישמופיע בכתב העת

של החברה לניהול סיכונים–AMEV.

4 . שיקוםעל גבישתלים

בכפוף לתנאי ההסכםוצרופותיו:

4.1 שיקוםבאמצעות גשר עםמעורבותשתל/יםיהיה על פי המפורט בצרופה זו.

4.2 לא יכוסו כתריםו/אוגשריםהמחובריםבחלקן בשתל ובחלקןנאחזיםבשןקיימת.

4.3 למען הסר ספק , לא יכוסהשיקוםפרותטי הנתמך הן על ידישתל והן על שן טבעית.

4.4 לא יכוסה כתר ו/או מבנה עלשתלשלא אושר ע"י המבטח.

4.5 השחזור הפרוטטי על גבי שתלים (תח"ק) יבוצע תמיד ככתרים מחוברים או כגשר ולמען

הסר ספק, לא יבוצעו כתריםבודדיםעלשתליםלמעט המקריםבסעיף 3.5 .

5. צילום .C.T /טומוגרפיה הינו צילום לסת , המבוצע במכון הנמצא בהסדר עם המבטח אשר

מתרגםמשטח למבנה תלת ממדיומאפשר קביעת עובי רקמת העצם.

הכיסוי הביטוחי הינו צילוםאחד ללסת בתקופת ביטוח.

6. סוג השתל והמבנה

6.1 השתל יהיה מסוג ברגי בלבד או צילינדר.

6.2 המבנה יהיהמתוצרת יצרן השתל בלבד.

6.3 שתלים יותקנו באותם מקומות בלסת שם ניתן לבצע השתלה ללא פעולה רפואית

מקדימה כלשהי.

6.3.1 למרות האמור לעיל, אם יגיש מבוטח שאינו מעשן, תוכנית טיפול לאישור

לצורך ביצוע SINUS LIFE לאזור בו עובי העצם על פי צילום סי טי מעל 6

מ"מ, והמבטח אישר (פעולת טרום כירורגית של הרמת הסינוס) המבוצעת ע"י

כירורג מומחה, מבלי שתחול כל חבות כספית בגין פעולה זו על המבטח יהיה

המבוטח בכפוף לתנאי ההסכם ונספחיו, זכאי לכיסוי ביטוחי לשתל/ים באזור

זה למרותשבוצעה והצליחה פעולה כירורגית מקדימה לזו.

6.4 במידה והמבוטח, יבצע מספר שתלים העולה על תוכנית הטיפול שאושרה על ידי

המבוטח ובתנאי כי תוכנית לשתלים נוספים ושיקום על גביהם הופיע בתוכנית לאישור

מוקדם של המבטח והמבטח לא הסתייג. בוצעו שתלים ללא ידיעת המבטח יגרום

השתל/יםהנוספיםלביטול הזכאות לשתליםולשיקוםשאושרו על ידי המבטח.

6.5 אין כיסוי ביטוחי להתקנת שתל/ים באזור המצריך כירורגיה טרום שיקומית לצורך

הצבת השתל.82

בנקאוצר החייל 28

נספח 2.1

נספח הטיפולים אורתודונטיים

טיפול אורתודונטי: ליקוי סגירה, עמדה לא תקינה של השיניים והלסתות – MALOCCLUSIO על

כל תת סעיפי הטיפול כמפורט בנספח זה.

אין להגיש תוכנית טיפול אורתודונטית, בטרם הושלמו הטיפולים המשמרים , אלא אם השן/ים

מיועדות לעקירה במסגרת הטפול האורתודונטי.

שמירה על היגיינת פה נאותה במהלך הטיפול האורתודונטי, הינה תנאי מוקדםלחבות המבטח.

חובה לשמור על פרקי הזמן של עד 30 יום מביקור לביקור אצל הרופא המטפל בטיפול האורתודונטי, אי

שמירה על פרקי הזמןזה עשויה לשחרר את המבטח מחבות בגין החרפת המצב.

אי הגעה בזמן או אי הגעה כלל לטיפול שנקבע, עשויה לחייב את המטופל בתשלום לרופא המטפל בגין

אבדןזמנו.

סכום השיפוי המרבי או ההשתתפות העצמית של המבוטח נגזר מאבחנת הטיפול – להלן 7 רמות

טיפול אורתודונטיות המאגדות את כל אבחנות הטיפול האורתודונטי.

כל אבחנת טיפול מוגדרת בגיל משוער של הטיפול, בתקופת הטיפול (חודשי טיפול) ובהתאם לכך

מספר הטיפולים המאושרים (אחד לחודש ומדי חודש – להלן: יחידות טיפול) וסכום השתתפות

החברה בעלות הטיפוליםשבוצעו בפועל.

הכיסוי הביטוחי מותנה בהגשת תוכנית טיפול אורתודונטית על גבי טופס התייעצות מוקדמת של

המבטח וקבלת אישור מוקדם בכתב של המבטח לתכנית הטיפול. אין להתחיל בטיפול אורתודונטי

בטרםקבלת אישור המבטח.

בכל אבחנת טיפולאורתודונטי מפורטת דרך הטיפול המקובלת.

אין במפורט כדרך הטיפול, כדי לחייב את הרופא המטפל לפעול על פי אופן טיפול זה ובלבד שלא יחרוג

מאישורשניתן למבוטח ויגדיל עקב כך את חבות המבטח. 83

בנקאוצר החייל 29

רמתטיפול CLASS 1 1

SERIAL EXTRACTION .1 – טיפול זה יעשה כאשר קיים חוסר מקום של מעל 8 מ"מ בכל

לסת, על פי אנליזהשל משנן מעורב בגיל 7 עד 9שנים.

הטיפול הינו מניעתי ויעשה על ידי עקירות של שיני חלב C ו- D ועקירות שיניים קבועות

רביעיות במועדים שיקבעו על ידי האורתודנט. משך המעקב על ידי האורתודונט הינו עד 4

ישיבות מעקב.

רמתטיפול 2טיפול נקודתי או כחלק מטיפול הנכלל ב- CLASS 1-2-3

CROWN ROTATION .2 – סיבוב השן על צירה. טפול אסתטי בשיני חלב עליונות קבועות,

המבוצע כאשר הסטייה הינה מעל 30 מעלות, המבוצע בגילאים 11 עד 14 שנים. אם הסטייה

הינה מעל 60מעלות, מבוצע הטיפול החל מגיל 9שנים.

הטיפול מבוצע באמצעות טבעות או מכשיר נייד, לתקופה של עד 6 יחידות טיפול שבסופו מבוצע

קיבוע מודבק. לאחר 3 חודשים יבוצע מעקב תום טיפול. טיפול הנובע מטראומה הינו

פונקציונליומטופל מייד ללא תלות בגיל.

רמתטיפול 2טיפול נקודתי או כחלק מטיפול הנכלל ב- CLASS 1-2-3

CROWN INCLINATION .3 – סטיית ציר אורך של שיני חזית עליונות (מניב לניב) מ- 3 מ"מ

5 מ"מ מקו המשכי של הקשת. גיל הטיפול מ- 11 עד 14 שנים והינו למטרה אסתטית, מבוצע

באמצעות טבעות או מכשיר נייד לתקופהשל עד 6 יחידות טיפול.

בתוםהטיפולמבוצע קיבועמודבק. לאחר 3 חודשיםמתוםהטיפול יבוצע מעקב תוםטיפול.

טיפול הנובעמטראומה הינו פונקציונליומטופל מייד ללא תלות בגיל.

רמתטיפול 2טיפול נקודתי או כחלק מטיפול הנכלל ב- CLASS 1-2-3

EXTRUSION .4 – שן הנמצאת בבקיעת יתר מעל 2 מ"מ. טיפול אסתטי בשיני חזית עליונות,

המבוצע בגיל 9 עד 14 שנים. הטיפול מבוצע באמצעות טבעות לתקופה של עד 6 יחידות טיפול

שבסופו מבוצע קיבוע מודבק. בתום3 חודשיםיבוצעמעקב תוםטיפול.

טיפול הנובעמטראומה הינו פונקציונליומטופל מייד ללא תלות בגיל.

רמתטיפול 2טיפול נקודתי או כחלק מטיפול הנכלל ב- CLASS 1-2-3

INTRUSION .5 – שן שלא בקעה או נכנסה לעצם המכתשית כתוצאה מטראומה, בעקבות זאת

חלה תזוזת השינייםלכיוון עצםהמכתשית מעל 2 מ"מ.

טיפול אסתטי למעט טיפול פונקציונלי בשיני חזית עליונות. הטיפול מבוצע בגיל 7 עד 14

באמצעות טבעות לתקופה של עד 6 יחידות טיפול, שבסופו מבוצע קיבוע מודבק. לאחר 3

חודשיםמתוםהטיפול יבוצע מעקב תוםטיפול.

טיפול הנובעמטראומה הינו פונקציונליומטופל מייד ללא תלות בגיל.

רמתטיפול 2טיפול נקודתי או כחלק מטיפול הנכלל ב- CLASS 1-2-3

SUPERNUMRARY .6 – שיניים עודפות (בד"כ באזור קדמי עליון), במקרה ומהווה הפרעה

לנבט הנראה בצילום. טיפול למטרה אסתטית, המבוצע גיל 7 עד 14 שנים. הטיפול נעשה

באמצעות עקירת שיניים עודפות וטבעות לתקופה של עד 6 יחידות הטיפול, שבסופו מבוצע

קיבוע עודפות וטבעות לתקופה של עד 6 יחידות הטיפול, שבסופו מבוצע קיבוע מודבק. לאחר 3

חודשיםמתוםהטיפול יבוצע מעקב תוםטיפול.84

בנקאוצר החייל 30

רמתטיפול 2טיפול נקודתי או כחלק מטיפול הנכלל ב- CLASS 1-2-3

MIDLINE DIASTEMA .7 – מרווח בין השיניים החותכות העליונות מעל 2 מ"מ טיפול

למטרה אסתטית. הטיפול מבוצע בגיל 11 עד 14 שנים. במידה ובגיל 7 קיים מרווח העולה על 4

מ"מ יטופל בגיל זה, על מנת לאפשר ללטרליות הקבועות לבקוע למקומן. הטיפול כולל טבעות

ושיקום באמצעות פסטות מחומר קומפוזיט (באם יש סטייה על שם בולטון- יטופל על פי איפיון

טיפול משמר)משך הטיפול עד 6 יחידות טיפול, שבסופו יבוצע קיבוע מודבק. לאחר 3 חודשים

מתוםהטיפול יבוצע מעקב תוםטיפול , בהתאםלמספר יחידות הטיפול המאושרות.

רמתטיפול 2טיפול נקודתי או כחלק מטיפול הנכלל ב- CLASS 1-2-3

FUNCTIONAL CROSS BITE .8 – מנשך צלבי פונקציונלי, טיפול פונקציונלי. קווי

האמצע אינם תואמים, ולסת עליונה צרה יותר, הסטייה מעל 3 מ"מ. הטיפול ניתן במשנן

המעורב. גיל הטיפול 7 עד 14 שנים. הטיפול בלסת עליונה מבוצע בעזרת מכשיר קבוע, בר

טבעתי או מכשיר נייד. (יתכן השחזת ניבי חלב),משך הטיפול עד 6 יחידות טיפול, שבסופו מבוצע

קיבוע. לאחר 3 חודשיםמתוםהטיפול יבוצעו 2 יחידות מעקב תוםטיפול.

רמתטיפול 3טיפול נקודתי או כחלק מטיפול נכלל ב- CLASS 1-2-3

TRUE CROSS BITE .9 – מנשך צלבי אמיתי, טיפול פונקציונלי. קווי האמצע תואמים,

שיניים עליונות מופנות פנימה ביחס לתחתונות גיל הטיפול בין 7 ל- 14 שנים, (בגיל 7, יתכן גם

באמצעות הדרכה ותרגול עצמי בלי מכשור), שן בו'דדת במצב זה, באזור 7-6-5 לא תטופל.

הטיפול בלסת עליונה מבוצע באמצעות טבעות או בר טבעתי או פלטה ניידת.

לעתים מבוצע הטיפול גם בלסת תחתונה באמצעות טבעות או מישור משופע. משך הטפול עד 6

יחידות טיפול, שבסופו מבוצע קיבוע. לאחר 3 חודשים מתום הטיפול יבוצע 2 יחידות מעקב

תוםטיפול.

רמתטיפול 3טיפול נקודתי או כחלק מטיפול הנכלל ב- CLASS 1-2-3

SCISSOR BITE .10 – מנשך "מספריים", טיפול פונקציונלי, כאשר שן עליונה בקבוצת שיניים

מלתעות-טוחנות מוטה החוצה ביחס לשן נגדית תחתונה ואין מגע בניהן . גיל טיפול 7 עד 14

שנים תוך ביצוע טבעות, או פלטה. משך טיפול עד 6 יחידות טיפול שבסופו מבוצע קיבוע. לאחר

3 חודשיםמתוםהטיפול יבוצעו 2 יחידות מעקב תוםטיפול.

רמתטיפול 4טיפול נקודתי או כחלק מטיפול הנכלל ב- CLASS 1-2-3

TRANSPOSITION .11 – שתי שיניים מחליפות מקומן באופן מושלם, שיניים מספר 3,4 בלסת

העליונה בגיל 11 עד 14שנהאושינייםמספר 2,3 בלסת התחתונה בגיל 7 עד 14.

הטיפול בפני עצמו או למטרה אסתטית בעזרת קומפוזיט והשחזה על פי קריטריון לטיפול

משמר. כאשר ההחלפה הינה בלתי מושלמת יבוצע הטיפול בעזרת טבעות לכיוון הנוח יותר

לביצוע. משך הטיפול עד 12 יחידות טיפול כאשר בסופו יבוצע קיבוע. לאחר 3 חודשים מתום

הטיפול יבוצעו 3 יחידות מעקב תוםטיפול.

רמתטיפול 4טיפול נקודתי או כחלק מטיפול הנכלל ב- CLASS 1-2-3

IMPACTION .12 –שן כלואה, בד"כ ניבים או חותכות בלסת עליונה, ניבים, מלתעות או טוחנות

בלסת תחתונה. גיל הטיפול בד"כ הינו בין 9 ל- 14 שנים ונמשך עד 12 יחידות טיפול. טיפול

אסתטי ופונקציונלי. הטיפול מבוצע באמצעות טבעות בלבד, שבסופו מבוצע קיבוע. לאחר 3

חודשים מתום הטיפול יבוצעו 3 יחידות מעקב תום טיפול. יתכן צורך בטיפול כירורגי מקדים

המבוצע על ידי כירורג פה ולסת למטרת חשיפת השן הכלואה.85

בנקאוצר החייל 31

רמתטיפול CLASS 1 4

FLARING .13 – הטייה מעל 5 מעלות אופקית קדימה של שיני חזית עליונות. טיפול בפני עצמו

למטרה אסתטית, ככל שההטייה גדולה הופך להיות טיפול פונקציונלי. גיל טיפול 11 עד 14

שנים. הטיפול מבוצע בעזרת טבעות או מכשיר נייד לתקופה של עד 12 יחידות טיפול, שבסופו

מבוצע קיבוע. לאחר 3 חודשיםמתוםהטיפול יבוצע 3 יחידות מעקב תוםטיפול.

רמתטיפול CLASS 1 4

OPEN BITE .14 – חוסר מגע בין השיניים העליונות לתחתונות במימד האנכי, מעל 2 מ"מ

בחזית.טיפול למטרה אסתטית המבוצע בגיל 10 עד 14 שנים. באמצעות הדרכה להפסקת הרגל

אוגדר לשון או טבעות בשתי הלסתות משך הטיפול עד 12 יחידות טיפול שבסופו מבוצע קיבוע.

לאחר 3 חודשיםמתוםהטיפול יבוצעו 3 יחידות מעקב תוםטיפול.

רמתטיפול CLASS 2 4

OVERJET .15 – שיניים בלסת עליונה הבולטות החוצה מעל 8 מ"מ, במצב זה, יתכן ויוקדם גיל

תחילת הטיפול הינו מגיל 7 עד 9. הטיפול במידת הצורך עם מכשיר פונקציונלי או טורו או

פלטה+ רסן לתקופהשל עד 12 יחידות טיפול.

בתום הטיפול יבוצע קיבוע באמצעות רסן או מכשיר נייד, לאחר 3 חודשים מתום הטיפול

יבוצעו 3 יחידות מעקב תוםטיפול.

במצב שיניים בלסת עליונה הבולטות החוצה מעל 4 מ"מ, בגיל 11 עד 14 שנים, יתכן המשך

טיפול באמצעות רסן, פלטת טבעות.

לתקופהשל עד 12 יחידות טיפול.

בתום הטיפול יבוצע קיבוע באמצעות רסן או מכשיר נייד, לאחר 3 חודשים מתום הטיפול

יבוצעו 3 יחידות מעקב תוםטיפול.

רמתטיפול CLASS 3 4

16. איפיון ב' – לסת תחתונה בולטת קדימה ביחס ללסת עליונה בזוית גוניאלית העולה על 135

מעלות. הטיפול הינו למטרה אסתטית בפני עצמו. גיל הטיפול 7-9 שנים, בו מתקנים את

CROSS BITE הקדמי, תוך עצירת גדילת הלסת התחתונה ומשיכת לסת עליונה קדימה

בעזרת CHIN CAP" FACE MASK משך הטיפול עד 12 יחידות טיפול שבסופו מבוצע

קיבוע. לאחר 3 חודשיםמתוםהטיפול יבוצע 3 יחידות מעקב תוםטיפול.

רמתטיפול CLASS 1 5

OVERCLOSURE DEEP BITE .17 – מנשך עמוק. שיניים עליונות מכסות כ- %90

מהשיניים התחתונות באזור החזית ו/או שיניים קדמיות תחתונות נוגעות ברקמת החיך.

הטיפול פונקציונלי בשתי הלסתות המבוצע בגיל 11 עד 14 שנים. הטיפול יבוצע באמצעות

טבעות או פלטה ניידת בלסת עליונה.

משך הטיפול עד 18 יחידות טיפול שבסופו מבוצע קיבוע. לאחר 3 חודשים מתום הטיפול יבוצעו

4 יחידות מעקב תוםטיפול.

רמתטיפול CLASS 1 5

CROWDING .18 – צפיפות שיניים העולה על 2 מ"מ בלסת עליונה, ו- 3 מ"מ בלסת תחתונה,

טיפול אסתטי. גיל טיפול 11 עד 14 שנים. הטיפול בלסת עליונה יבוצע בהעדר עקירות על ידי

רסן וטבעות, בלסת תחתונה על ידי השחזת שיניים והתקנת טבעות, משך הטיפול עד 18 יחידות

טיפולשבסופו מבוצע קיבוע. לאחר 3 חודשיםמתוםהטיפול יבוצעו 4 יחידות מעקב תוםטיפול.86

בנקאוצר החייל 32

רמתטיפול CLASS 2 5

OVERJET .19 – שיניים בלסת עליונה הבולטות החוצה מעל 4 מ"מ ביחס ללסת תחתונה. טיפול

בפני עצמו לעתים מבוצע יחד עם טיפול ב- CROSS BITE ו/או OPEN BITE למטרה

אסתטית עם אלמנט פונקציונלי המבוצע מגיל 11 עד 14 שנים. הטיפול כולל עקירות (באם יש

צורך), רסן, פלטה + רסן (טורו) וטבעות, לתקופה של עד 18 יחידות טיפול שבסופו מבוצע

קיבוע. לאחר 3 חודשיםמתוםהטיפול יבוצעו 4 יחידות מעקב תוםטיפול.

במקרה שיחס הניבים ב- OPEN BITE מתווה ל- CLASS 2 וקיימת צפיפות עליונה, יטופל

במסגרת סעיף זה, גםכאשר אינו עולה על 4 מ"מ.

רמתטיפול 5טיפול נקודתי או כחלק מטיפול הנכלל ב- CLASS 1-2-3

CONGENITALLY MISSING .20 – חוסר מולד של שן/ים (בד"כ בלסת העליונה של מספר 2,

ובלסת תחתונה שן מספר 5), הגורםלמרווח מעל 2 מ"מ.

הטיפול למטרה אסטית. הטיפול מבוצע בגיל 11 עד 14שניםבאמצעות טבעות לעתיםב- 2

הלסתות, לצורך סגירת המרווח. משך הטיפול עד 18 יחידות טיפול, שבסופו מבוצעקיבוע.

לאחר 3 חודשיםמתוםהטיפול יבוצעו עד 4 יחידות מעקב תוםטיפול .

רמתטיפול CLASS 2 5

SUB DIVISION .21 – יחס טוחנות תקין בצד אחד אולם לא תקין בצד השני.טיפול בפני עצמו

למטרה אסתטית המבוצע בגיל 11 עד 14 שנים. הטיפול כולל עקירת שן קבועה (רביעית), רס"ן,

טבעות בלסת עליונה או בהעדר עקירות, פלטה עם קפיצים בתוספת טבעות. משך הטיפול עד 18

יחידות טיפולשבסופויבוצע קיבוע באמצעות רסן או מכשיר נייד.

לאחר 3 חודשיםמתוםהטיפול יבוצעו 4 יחידות מעקב תוםטיפול.

רמתטיפול CLASS 2 6

OVERJET .22 – שיניים בלסת עליונה הבולטות החוצה מעל 8 מ"מ, תחילת הטיפול בגיל 11 עד

14שנה. משך הטיפול עד 24 יחידות טיפול באמצעות רסן, פלטה טבעות.

בתום הטיפול יבוצע קיבוע על ידי רסן או מכשיר נייד. לאחר 3 חודשים מתום הטיפול, יבוצעו 5

יחידות מעקב תוםטיפול.

רמתטיפול CLASS 2 6

CROWDING .23 – בצפיפות העולה על 4 מ"מ בלסת עליונה ו- 6 מ"מ בלסת תחתונה ייתכנו

עקירותשינייםקבועות (רביעיות) משך הטיפול הינו עד 24 יחידות טיפולשבסופו מבוצע קיבוע.

גיל הטיפול הינו מגיל 11 עד 14שנה, הטיפול נעשה בשתי הלסתות. באמצעות רסן, טבעות.

בתוםהטיפול ולאחר 3 חודשיםמתוםהטיפול יבוצעו 5 יחידות מעקב תוםטיפול.

רמתטיפול CLASS 3 6

24. איפיון ב' – לסת תחתונה בולטת קדימה ביחס ללסת עליונה בזוית גוניאלית העולה על 135

מעלות. הטיפול הינו למטרה אסתטית בפני עצמו. גיל הטיפול 11 עד 14 הטיפול מבוצע

באמצעות טבעות בשתי הלסתות. משך הטיפול עד 24 יחידות טיפול שבסופו מבוצע קיבוע. אם

בוצע קודם לכן טיפול בגיל 7 עד 9 שנים ובגיל 11 עד 14 עדיין בליטת לסת עליונה העולה על 135

מעלות, יהיה זכאי המבוטח להשלמת 12 יחידות טיפול ובסך הכל לא יותר מ- 24 יחידות טיפול

כולל הטיפולשניתן מגיל 7.

לאחר 3 חודשיםמתוםהטיפול יבוצע 5 יחידות מעקב תוםטיפול.87

בנקאוצר החייל 33

רמתטיפול CLASS 2 6

DIVISION 2 .25 – החותכות המרכזיות העליונות מוטות לאחור החותכות הצידיות העליונות

מוטות קדימה או כל החותכות העליונות מוטות אחורה. טיפול בפני עצמו לעתים משולב עם

טיפול ב- DEEP BITE, למטרה פונקציונלית ואסתטית המבוצע בגיל 11 עד 14 שנים,

באמצעות רסן או עקירות טבעות לעתים פלטה בלסת עליונה. הטיפול מבוצע ב- 2 הלסתות,

ונמשך עד 24 יחידות טיפול שבסופו מבוצע קיבוע באמצעות רסן או מכשיר נייד. לאחר 3

חודשיםמתוםהטיפול יבוצעו 5 יחידות מעקב תוםטיפול.

רמתטיפול CLASS 1 7

DENTAL BY MAX PROTRUTION .26– הטייה קדמית חזקה של שיני חזית עליונות

ותחתונות (מניב אל ניב) אשר משפיע על בליטת הפה כלפי הסנטר והאף מעבר לקו המחבר את

קצה האף עםקצה הסנטר.

הטיפול מלווה בד"כ ב- 4 עקירותשיניים.

אין צורך במעורבות כירורגיתאורתוגנטית.

גיל הטיפול הינו מ- 14 עד 16שנים, מבוצע באמצעות טבעות לתקופהשל עד 24 יחידות טיפול.

לאחר 3 חודשיםמתוםהטיפול יבוצעו 12 יחידות מעקב תוםטיפול.

הכיסוי הביטוחי אינו מכסה מקרים של חוסר סנטר, גדילה ורטיקלית של הלסת התחתונה

ומקריםבהן הבליטה נגרמת מפאתשפתייםעבות.

רמתטיפול CLASS 3 7

27. איפיון א' חוסר התפתחות של השליש הקדמי בלסת עליונה ביחס ללסת תחתונה, הטיפול הינו

למטרהאסתטית עםאלמנט פונקציונלי המבוצע בגיל 11 עד 14 באמצעותטבעותכולל , R.P.E

FACE MASK ב- 2 הלסתות.

משך הטיפול עד 24 יחידות טיפול שבסופו יבוצע קיבוע. לאחר 3 חודשים מתום הטיפול יבוצעו

12 יחידות מעקב תוםטיפול.

רמתטיפול CLASS 3 7

28. איפיון ב' – לסת תחתונה בולטת קדימה ביחס ללסת עליונה בזוית גוניאלית העולה על 135

מעלות. הטיפול הינו למטרה אסתטית בפני עצמו. גיל הטיפול לראשונה 11 עד 14 ולא בוצע

קודםלכן טיפול בגיל 7 עד 9שנים.

הטיפול מבוצע באמצעות טבעות בשתי הלסתות.

משך הטיפול עד 30 יחידות טיפול שבסופו מבוצע קיבוע. לאחר 3 חודשים מתום הטיפול יבוצע

6 יחידות מעקב תוםטיפול.

כללי

1. טראומה משמעותה -אירוע חבלה בלתי צפוי בשינייםקבועותשנגרםמגורםחיצוניניראה לעין,

שגרםלתזוזת השן מעמדתה הטבעית.

2. העדפה הינה לביצוע הטיפול כמפורט בתדריך הרפואי באמצעות מכשיר קבוע. בוצע הטיפול

באמצעות מכשיר נייד, וכתוצאה קיים כשל או הארכה בטיפול, לא תהא חבות נוספת של

המבטח וחבות זו הינה עלאחריותושל הרופא המטפל.

29. צילומים/מטבעים

בהפניית רופא האורתודנט יפנה המבוטח למכון צילוםהקשור עםהמבטח בהסכם לצורך

ביצוע הצילומים. הפנייה זו תיעשה על גבי טופס הפניה לצילומים אורתודנטים של המבטח, בו

יציין הרופא בחתימתו, את סוג האבחנה האורתודנטית המשוערת בלבד.

הנחיות הצילוםלמכון הצילוםיופיעו בהמשך בשורת האבחנה האורתודנטית:

29.1 צילוםפנורמי, הינו צילוםרנטגן המשקף חזיתית את כל חלל הפה והשיניים, צילוםזה

הינו תנאי להגשת תוכנית הטיפול.88

בנקאוצר החייל 34

29.2 סדרת צילומיםבמצלמה רגילה בתשליל צבעוני כדלקמן:

מהות הצילוםזוית צילום

א. פרופיל 90 מעלות

ב. פרופילשפתייםסגורות 90 מעלות

ג. בחיוך חזיתי

ד. בתנוחה רגועה חזיתי

ה. צילוםלסת עליונה- חיך חזיתי

ו. צילוםלסת תחתונה לינגול חזיתי

ז. שינייםסגורות (90 (6 מעלות ימין

ח. שינייםסגורות (90 (6 מעלותשמאל

ט. שינייםסגורות חזותי

י. צילוםאזור ניבשפה פתוחה 90 מעלות

29.3 מטבעיםלימוד

המטבעים ישארו בפיקדון אצל האורתודנט וימסרו לביקורת מעת לעת למבטח.

במקריםבהם ידרושהמבטח במהלך התקופה ביצוע נוסףשל מטבעים, יבוצעו מטבעים

אלו וימסרו למבטח, לעתים ידרוש המבטח צילום פוטו של המטבעים לצרכיו הוא ועל

חשבון המבטח.

29.4 צילוםצפלומטרי

צילוםרנטגןשל הגולגלת בפרופיל , נדרשלמטרות אבחון באבחנות אורתודנטיות

מסויימות (המפורטות בטופס הפנייה לצילום אורתודנטי) לצורך קביעת תוכנית טיפול

אורתודנטית.

29.5 אנליזה ממוחשבת

פעולה ממוחשבת להערכת ממצאים אורתודנטים , הנדרש באבחנות אורתודנטיות

מסויימות (המפורטות בטופס הפנייה לצילום אורתודנטי) כעזר לקביעת תוכנית

הטיפול.

29.6 עקירות למטרה אורטודונטית

כפופה לקבלת אישור מוקדםשל המבטח לאחרשהומצאו לו צילומיםומכתב

מאורטודונט המעידיםעל צורך זה.

29.6.1 באבחנה לצורך ב- CLASS 2 , אשר כוללת עקירות שיניים שאושרו לצורך

טיפול אורתודונטי, יתכן קיצור תקופת טיפול תקופתי.

30. חבות המבטח

30.1 חבות המבטח בטיפולים אורתודנטים מוגבלת ל: מספר יחידות הטיפול שאישר

המבטח באישור המקדים. יחידות טיפולמפורטות בפרק 6 למסמך זה, ויכללו:

30.2 יחידת טיפול ראשוני אחת עבור כל לסת מטופלת במיכשור.

30.3 מספר היחידות לטיפול תקופתי (מ- 6 עד 24 על פי תקופת הטיפול המפורטת בפרק 4

על תת סעיפיו לכל טיפול), האישור יכלול עד 6 יחידות טיפול תקופתי, היתרה אם קיים

צורך לכך, תונפק למבוטח במהלך התקופה ו/או בתוםביקורת תקופתית.

30.4 מספר יחידות למעקב בתוםהטיפול (מ 1 עד 6 על פי תקופת הטיפול המפורטת בפרק

4 על תת סעיפיו בתוםכל טיפול).

30.4.1 בטיפול תקופתי קצר מועד יציין המבטח באישורו המוקדם:

30.4.1.1 אישור בגין הטיפול הראשוני.

30.4.1.2 אישור בגין אבזרים.

30.4.1.3 אישור בגין מספר יחידות טיפול תקופתי ( עד 6 יחידות

טיפול).

30.4.1.4 סה"כ יחידות הטיפול המאושר.

30.4.1.5 דרישת ביקורת המבטח ומועד קבלתה.89

בנקאוצר החייל 35

30.4.2 קיים לטיפול צורך במספר יחידות העולה על 6 יחידות הטיפול, יציין

המבטח סה"כ יחידות הטיפולשזכאי להםהמבוטח.

30.4.2.1 השלים המבוטח 4 יחידות טיפול על פי אישור המבטח, ינפיק

המבטח אישור ל- 6 יחידות הטיפול הנוספות, על פי מספר

יחידות הטיפול המפורטות ביחס לכל אבחון בצרופה זו.

30.4.3 היה וסבור האורתודונט 60 יוםלפני מיצוי כל יחידות הטיפול המאושרת ע"י

המבטח, כי הינוזקוק למספר ישיבות נוספות מעבר למפורט באישור, יפנה

בקשתו למבטח.

30.4.3.1 רופא אמון של המבטח יבדוק ממצאים בהסתמך על אמצעי

עזר אבחנתייםשהומצאו לידיו לשםהוספת יחידות טיפול.

31. מספר יחידות, לאביזרי טיפול כמוזכר בפרק 4 על תת סעיפיו.

32. נוצלה יחידת טיפול כלשהי שאושרה ושולמה על ידי המבטח, לא יהא המבוטח זכאי

ליחידת טיפול זאת בכל תנאי, גם אם החליף את האורטודנט בהסכמת המבטח, ונאלץ

לחזור על יחידות הטיפול מחדש. בעת החלפת אורתודונט, תחול חבות המבטח בשיפוי

ביתרת יחידות הטיפול, רק בהגיע המבוטח ליחידת הטיפול שטרם נוצלה אצל

האורתודנט המוחלף.

33. המבטח יציין, אלו אמצעי עזר אבחנתיים נדרש המבוטח להמציא למבטח מעת לעת.

בנוסף צילומי רנטגן לצורך אימות הטיפול.

33.1.1 לאחר קבלת ממצאי הביקורת התקופתית, ימציא המבטח למבוטח אישור על

המשך הטיפוליםהתקופתייםעד לביקורת התקופתית הנוספת.

34. מוצהר ומוסכם בזאת, כי כשל בהתקנה ו/או שינוי בטיפול האורתודנטי, אשר בעטיו

קיימת חובה לתיקון הטיפול מייד לאחר יחידת הטיפול הראשוני או יחידת הטיפול

התקופתי, הינן בגדראחריות הטיפולשל האורתודנט.

35. אי הקפדה על הנחיות האורתודנט, לרבות חוסר שמירה נאותה על היגיינת הפה, אשר

עלולות לגרום צורך בתוספת יחידות טיפול תקופתי מעבר למפורט באישור המקדים,

לא יהיה בהן כדי לחייב את המבטח והן תהיינה על חשבון המבוטח עצמו ללא

השתתפות המבטח.

36. שיפוי המבוטח

36.1 כל טיפול המכוסה במסגרת פוליסה זו מאופיין במחיר טיפול בסיסי מירבי של

המבטח.

36.2 תקרת חבות המבטח בגין טיפול מכוסה, הינה המחיר המירבי בגין יחידת

הטיפול בניכוי ההשתתפות העצמית שהמבוטח ישא ובתנאי כי המבוטח שילם

בגין הטיפולמחיר זה אוגבוה ממנו.

36.3 שיפוי המבוטח יהיה על פי מחיר יחידת הטיפול הבסיסי בתוספת הפרשי

הצמדה ליום ישוב התביעה ובניכוי ההשתתפות העצמית ובתנאי כי כל

המסמכיםהצילומיםואביזרי האיבחון הומצאו למבטח לשביעותרצונוובכפוף

למפורט בנספח ובצרופה לנספח.

37. השיפוי לטיפוליםאורתודנטיםעל פי כיסוי ביטוחיזה הינו בתוםכל יחידת טיפול.

סכום השיפוינקבע על בסיס עלות זמן עבודה הנדרש לאורתודנט ממוצע, לצורך ביצוע

יחידת הטיפול המאושרת, בתוספת שיפוי בגין עלות אביזרים מאושרים לצורך ביצוע

הטיפול.

38. יחידות טיפול על פי כיסוי ביטוחיזה משמעותם:

38.1 טיפול ראשוני – ישיבת טיפול בה מותקנים למבוטח כלי עזר אורתודנטים

המפורטיםבפרק זה בשינייםבלסת מסויימת. השיפוי הוא לכל לסת בנפרד.90

בנקאוצר החייל 36

38.2 קיבוע

38.2.1בכל מקוםבו פורט קיבוע מודבק, יהא רשאי האורתודונט לבקשקיבוע

נייד.

38.2.2הותקן למבוטח במסגרת הטיפול, פלטהאו פלטה+ קפיץ או פלטה+

רסן תשמשפלטה זו כקיבוע.

38.2.3הותקן למבוטח במסגרת הטיפול פלטה רב קפיצית, הכיסוי הביטוחי

יכלול פלטה נוספת לצורך קיבוע.

38.2.4 ביצועקיבוע על ידימכשיר נייד במקוםקיבוע מודבק כמפורט בתדריך,

מחייב במעקב תוםטיפול אחד.

38.3 טיפול תקופתי – טיפול הנעשה למבוטח בפרקי זמן של עד כ- 30 יום

והטיפול התקופתי הראשון נעשה עד 30 יום מהטיפול הראשוני. טיפול

תקופתי מאגד טיפול לשתי הלסתות ביחידת טיפול אחת.

38.4 מעקב תוםטיפול – בטיפוליםמסוימים, קייםצורך במעקב בתום השלמת

הטיפול האורתודנטי.

המבטח ינפיק בתום הטיפול, אישור למעקב טיפול לרבות מספר המעקבים

שיאושרו.

מעקב תום טיפול ראשון יבוצע עד 90 יום מתום הטיפול, יתרת מעקבי תום

טיפול המאושרים, יבוצעו הפרשים שלא יפחתו מ- 90 יום ולא יעלו מ- 120

יום ביניהם.

38.5 בקורת תקופתית – ביקורת הנעשת ע"י המבטח מדי 6 יחידות טיפול והינה

תנאי מוקדם להמשך חבות המבטח. המבוטח מתחייב לשתף פעולה לבדיקת

קלינית אצל המבטח ו/או מתחייב להמציא למבטח את אבזרי העזר

האבחנתיים הנדרשים ע"י המבטח המפורטים בצרופה זו וכן פירוט הטיפול

שבוצע עד למועד זה חתוםע"י האורתודונט. בגין פעולה זו לא ידרש המבוטח

לשאת בתשלום כלשהו , אולם חבות המבטח מותנית בקיום ביקורת זו.

39. הנחיות כלליות:

39.1 תנאי מוקדם לחבות המבטח הינה הגשת תוכנית טיפול אורתודונטית על גבי טופס

התייעצות מוקדמת של המבטח לטיפולים אורתודונטים, בצירוף צילומי איבחון.

בוצעו טיפולים אורתודונטים ללא קבלת אישור המבטח, לא יהיה המבוטח זכאי

לשיפוי כלשהו בגינם.

39.2 המבטח ישיב בכתב להתייעצות המוקדמת תוך 30 יום ממועד קבלתו במשרדי החברה.

אישר המבטח את הטיפול יציין את סוג הטיפול המאושר וסכום השיפוי לו יהיה

המבוטח זכאי בתום ביצוע כל יחידת טיפול. לא אישר המבטח את הטיפול יציין בכתב

סיבת הדחיה/עיכוב.

תוקף האישור הינו חצישנה ממועד מתן האישור. לא הוחל בטיפול תוך 3 חודשים

ממועד מתן האישור, יגישהמבוטח תוכנית טיפול חדשה לשםקבלתאישור המבטח.

39.3 בתום ביצוע יחידת הטיפול המאושר/ת, ידווח למבטח על ביצוע הטיפול על גבי טופס

תביעה, בגין ביצוע יחידות הטיפול בצירוףקבלה המעידה על תשלוםבגין יחידת

טיפול זו או תשלוםהשתתפות עצמית בגיןיחידת הטיפול.

39.4 סבור האורתודנט במהלך הטיפול , כי עליו לשנות את תוכנית הטיפול שאושרה ידי

המבטח, עליו להגישתוכנית טיפול אורתודונטית חדשה.

חבות המבטח לשינוי תחול, רק באםאושרה תוכנית הטיפול החדשה בכתב.

39.5 מחובת האורתודנט להבהיר למבוטח או לבא כוחו את חוק "זכויות החולה" תשנ"ו

1996.

39.6 אחריות לטיב ואיכות הטיפול לרבות תקינות האביזרים האורתודנטים ,איכותם

ועמידותםמוטלת על האורתודנט המבצע.91

בנקאוצר החייל 37

40. תנאיםמוקדמיםלחבות המבטח

40.1 קבלת אישור בכתבשל המבטח לתוכנית הטיפול האורתודונטית.

40.2 הגשת תוכנית טיפול אורתודונטית על גבי טופס התייעצות מוקדמת של המבטח

לטיפולים אורתודונטים, בצירוף צילומי אבחון. בוצעו טיפולים אורתודונטים ללא

קבלת אישור המבטח, לא יהיה המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח כלשהן בגינם.

40.3 שיתוף פעולהשל המבוטח עםהאורתודנט וביצוע הטיפול בתקופה כמפורט באישור

המוקדם.

40.4 אישיתוף פעולה משמעותו: עיכוב הטיפול ,הפסקת הטיפול ואישמירה על הוראות

הרופא האורתודנט, על ידי המבוטח ו/או מי מטעמו.

40.5 אישיתוף הפעולה עלול לגרוםלהחמרת המצב האורתודנטי.

המבטח לא ישא בחבות כספית נוספתשנגרמה כתוצאה מאישיתוף הפעולה.

40.6 דיווח על כל יחידת טיפול שבוצע בפועל, באמצעות אישור הרופא בכתב ו/או מסירת

צילוםכרטיס הטיפול כאשר הוא חתוםעל ידי הרופא המטפל.

40.7 המצאת כל המסמכים והצילומים הנדרשים למבטח לשם ישוב התביעה.

41. מעבר מאורתודנטלאורתודנט.

מבוטח שחפץ לאחר קבלת אישור תוכנית הטיפול לקבל טיפול אצל אורתודנט אחר יפעל

כדלקמן:

41.1 ימציא למבטח תוכנית טיפול חדשה על ידי הרופא האורתודנט החדש, בה יציין

האורתודנט מאיזהשלב טיפולי הוא חפץ להתחיל את הטיפול.

41.2 תוכנית הטיפול תוגש בצירוף אמצעי עזר אבחנתיים, במידה וחלו שינויים בתוכנית

הטיפול המאושרת.

41.3 המבטח לא ישא בתוספת עלות יחידות הטיפול, באםנדרשות כאלו מעבר למפורט

באישור הראשוני, לרבותאמצעי עזר אבחנתייםנוספים.

41.4 המבוטח ימציא מכתב ויתור מהרופא האורתודנט הקודם, במכתב זה יצוינו:

שלבי הטיפול שבוצעו, לרבות פירוט מועדי הטיפול שבוצעו, סיבת הנתק ,(באם סירב

הרופא לפרטסיבת הנתק יפרט המבוטח), גמר חשבון ביניהםואילו אמצעי עזר

אבחנתיים נמסרים למבוטח לצורך מסירתם לאורתודנט החדש לרבות:צילומי

"פוטו"/פנורמי/ ציפלומטריאנליזות ומודלים.פרק 10

מחירוני ”הראל“95

פרק 10 מחירוני ”הראל“

נספח גימלאות בש"ן משמר 2.14

ספטמבר-07 מדד 10,459.00

ס ו ג ה ט י פ ו ל ה ע ר ו ת תקרת ההחזר בש"ח

שרותי אבחון-בדיקה/בקורת מצב הפה והשיניים בדיקה אחת לכל שנת ביטוח 41.50

סטטוס-14 צילומים פריאפיקלים או לחלופין אחד ל – 3 שנים 249.57

פנורמי-צילום אחד לכל הפה אחד ל – 3 שנים 128.59

צילום נשך ימין או שמאל זוג צילומים לשנה 20.29

צילום פריאפיקלי אינטראורלי למטרות אבחון או ארבעה צילומים לתקופת ביטוח. 18.41

טפול בלבד

צילום סגרי למבוטח חסר שיניים זוג לתקופת ביטוח. 13.79

צילומים אחרים על פי אישור מראש -

למבוטחים מתחת לגיל 12 תאושר ישיבה 132.75

אחת ל – 3 שנים.

למבוטחים מעל גיל 12 תאושר ישיבה אחת

מידי 6 חודשים.

הסרת אבנית כולל לטוש שיניים

עקירה 134.97

עקירה כירורגית 321.18

עקירת שן בסידרה 130.61

שן כלואה-עקירה כירורגית 324.96

שן כלואה בעצם-עקירה כירורגית 410.29

אפיקואקטומי 324.96

שן נוספת בסדרה 195.46

המיסקציה / אמפוטציה 321.18

פתיחת מורסה כירורגית וניקוז 260.69

ניקוז מורסה ע"י פתיחת השן 130.61

טיפול ח"פ במכתשית יבשה 195.46

הוצאת אבן מצנור בלוטת הרוק 428.90

קטוע מוך חי (רק לילדים) 134.97

טיפול שורש/ חידוש טיפול שורש תעלה אחת * 321.18

טיפול שורש/ חידוש טיפול שורש שתי תעלות * 442.56

טיפול שורש/ חידוש טיפול שורש שלוש תעלות * 562.43

סתימת אמלגם כולל כפוי מוך 156.10

סתימה מרוכבת/ סתימה לבנה כולל כפוי מוך 156.10

סתימה מחוזקת בפין אחד כולל כפוי מוך 183.49

סתימה מחוזקת עם שני פינים כולל כפוי מוך 197.21

כתר טרומי (רק לילדים) 156.10

סתימה יצוקה 156.10

עזרה ראשונה שני טיפולים לשנה 33.63

עזרה ראשונה בלילה, בשבתותובחגים 220.00

בבית חולים ציבורי וכחלק מטיפולי שיניים 900.00

מכוסים.

טיפול בהרדמה כללית ו/או סידציה תוך ורידית

איטום חריצים בשיניים קבועות לכל הפה שיניים 5,6,7 (סה"כ 12 שיניים) 400.26

הכיסוי הביטוחי מותנה בקיום תהליך דלקתי/

עששתי בקרבת המוך, המודגם בצילום

אבחנתי.

המבוטח ישלם ישירות לרופא הסכם ויפוצה

ישירות ע"י "הראל" בהיקף של סתימת אמלגם.

ת* תוספת של %50 לטיפול מאושר לביצוע ע"י מומחה

בנק אוצר החייל מחירונים מידעון 15.1.08

טיפולים משמרים96

טיפולים פריודונטליים

נספח גימלאות בש"ן פריודונטיה 2.14

מדד 10,459.00

ספטמבר-07

צורך

באישור

מוקדםשל

המבטח

תקרת

ההחזר

בש"ח

השתתפות מחיר מירבי

המבוטח

סוג הטי פ ו ל ה ע ר ו ת

אחת לתקופת ביטוח 99.63 132.85 33.21

בדיקה פריודנטלית

99.63 132.85 חובה

אחת לתקופת ביטוח במרפאת פריודונט, בנוסף

לכיסוי הביטוחי המשמר

הסרת אבנית

P6- הקצעתשורשיםלכלשישית פה root planing

או קורטז' לכלשישית פה

790.75 1,054.33 263.58 חובה

 P2 -נתוח ברקמה רכה וכריתת חניכיים לשישית פה

P3 -נתוח מטלית לשישית פה

P7 -נתוח מוקוג'נג'יבלי לשישית פה

פעולה המתבצעת לאחר 6 חודשיםמניתוח כירורגי 130.38

פריודונטלי.

טפול תחזוקתי בדיקה +

הסרת אבנית

אחד ללסת לתקופת ביטוח 608.40 811.20 202.80 חובה

סד אמלגם

294.00 392.00 98.00 חובה

סד לילה

287.37 383.16 95.79 חובה

הארכת כותרת

אחד ללסת לתקופת ביטוח 760.85 1,014.46 253.62 חובה

סד מחומר מרוכב

ניקוז מורסה ממקור פריודונטלי אחד ללסת לתקופת ביטוח 191.08 254.77 63.69 חובה

לרופאשאינו בהסכם- החזריםבגבול %75 מהתשלוםבפועל לפי קבלות, אך לא יותר מסכוםתקרת ההחזר הנקוב לעיל.

נספח גימלאות בש"ן פריודונטיה 2.14

ספטמבר-07 מדד 10,459.00

התייעצות

מוקדמת

תקרת

החזר

למבוטח

אצל רופא

שאינו

בהסכם

השתתפות

עצמית

במוקד

סוג הטי פ ו ל הערות הסכם

צילום C.T ללסת 450.88 394.57 חובה

צילוםטומוגרפיה 193.24 179.83 חובה

* למבוטחשצבר מעל 12 חודשי ביטוח רצופים.

 P1 – טיפולשמרני משליםלשישית פה

מותנה בביצוע הטיפול ע"י פריודונט ולאחר 3

חודשיםמביצוע טיפול הקצעתשורשיםאו קורטז'

316.30

אםבוצע טיפולשמרני משליםולאחר מכןיבוצע

ניתוח כירורגי, הסכוםששולםיקוזז מהתשלום

בגין הניתוח 1,059.61 1,412.81 353.20

1,020.00

חובה

חובה

חובה

מותנה בביצוע ע"י מומחה בכירורגיה פה ולסת

בהסכם

התקנה וחשיפתשתל דנטלי

מותנה בביצוע הטיפול ע"י פריודונט ובקבלת

ממצאי בדיקה ראשונית

158.15 210.87

421.73

52.72

105.43

חובה

בנק אוצר החייל מחירונים מידעון 15.1.08

נספח גימלאות בש"ן פריודונטיה 2.14

מדד 10,459.00

ספטמבר-07

צורך

באישור

מוקדםשל

המבטח

תקרת

ההחזר

בש"ח

השתתפות מחיר מירבי

המבוטח

סוג הטי פ ו ל ה ע ר ו ת

אחת לתקופת ביטוח 99.63 132.85 33.21

בדיקה פריודנטלית

99.63 132.85 חובה

אחת לתקופת ביטוח במרפאת פריודונט, בנוסף

לכיסוי הביטוחי המשמר

הסרת אבנית

P6- הקצעתשורשיםלכלשישית פה root planing

או קורטז' לכלשישית פה

790.75 1,054.33 263.58 חובה

 P2 -נתוח ברקמה רכה וכריתת חניכיים לשישית פה

P3 -נתוח מטלית לשישית פה

P7 -נתוח מוקוג'נג'יבלי לשישית פה

פעולה המתבצעת לאחר 6 חודשיםמניתוח כירורגי 130.38

פריודונטלי.

טפול תחזוקתי בדיקה +

הסרת אבנית

אחד ללסת לתקופת ביטוח 608.40 811.20 202.80 חובה

סד אמלגם

294.00 392.00 98.00 חובה

סד לילה

287.37 383.16 95.79 חובה

הארכת כותרת

אחד ללסת לתקופת ביטוח 760.85 1,014.46 253.62 חובה

סד מחומר מרוכב

ניקוז מורסה ממקור פריודונטלי אחד ללסת לתקופת ביטוח 191.08 254.77 63.69 חובה

לרופאשאינו בהסכם- החזריםבגבול %75 מהתשלוםבפועל לפי קבלות, אך לא יותר מסכוםתקרת ההחזר הנקוב לעיל.

נספח גימלאות בש"ן פריודונטיה 2.14

ספטמבר-07 מדד 10,459.00

התייעצות

מוקדמת

תקרת

החזר

למבוטח

אצל רופא

שאינו

בהסכם

השתתפות

עצמית

במוקד

סוג הטי פ ו ל הערות הסכם

צילום C.T ללסת 450.88 394.57 חובה

צילוםטומוגרפיה 193.24 179.83 חובה

* למבוטחשצבר מעל 12 חודשי ביטוח רצופים.

 P1 – טיפולשמרני משליםלשישית פה

מותנה בביצוע הטיפול ע"י פריודונט ולאחר 3

חודשיםמביצוע טיפול הקצעתשורשיםאו קורטז'

316.30

אםבוצע טיפולשמרני משליםולאחר מכןיבוצע

ניתוח כירורגי, הסכוםששולםיקוזז מהתשלום

בגין הניתוח 1,059.61 1,412.81 353.20

1,020.00

חובה

חובה

חובה

מותנה בביצוע ע"י מומחה בכירורגיה פה ולסת

בהסכם

התקנה וחשיפתשתל דנטלי

מותנה בביצוע הטיפול ע"י פריודונט ובקבלת

ממצאי בדיקה ראשונית

158.15 210.87

421.73

52.72

105.43

חובה

בנק אוצר החייל מחירונים מידעון 15.1.0897

טיפולים פרותטיים

נספח גמלאות בש"ן פרותטיקה 2.14

ספטמבר-07 מדד 10,459.00

צורך

באישור

מוקדםשל

המבטח

השתתפות

עצמיתשל

המבוטח אצל

רופא הסכם

תקרת החזר בש"ח בעת ביצוע

טיפולים אצל רופאשאינו בהסכם %75

ס וג ה ט פ ו ל מחיר מירבי

בדיקת מצב הפה ותכנית הטפולים 41.50 41.50

צלומיםפריאפיקליםאינטראורליים 18.41 18.41

מבנה לא יצוקלכתר, (לרבות החלפתשחזור *) 108.95 326.84 435.79 חובה

מבנה יצוקלכתר, (לרבות החלפתשחזור * ) 155.21 465.63 620.84 חובה

תותבת חלקית מאקריל 397.97 1,193.91 1,591.88 חובה

תותבת חלקית כרוםקובלט 725.15 2,175.46 2,900.62 חובה

תותבתשלמה להוצאה-ללסת 545.10 1,635.29 2,180.39 חובה

תותבת על 620.09 1,860.28 2,480.37 חובה

שומר מקוםלילד 130.85 393.59 524.44 חובה

תיקוניםפרותטיים:

הוספתשינייםלתותבת חלקית נשלפת לשחזורשיניים

שנעקרו:

שן ראשונה 20.73 62.20 82.93 חובה

כלשןנוספת 16.52 49.56 66.08 חובה

החלפת או הוספת וויםבתותבת חלקית נשלפת בעקבות 37.82 113.47 151.29 חובה

עקירותשיניים

תיקוןשבר או סדק בתותבת 41.90 125.71 167.62 חובה

תקוןשינייםשבורות בתותבתשן ראשונה 20.73 62.20 82.93 חובה

כלשןנוספת 16.52 49.56 66.08 חובה

החלפת וויםלתותבת חלקית נשלפת כל וו 37.82 113.47 151.29 חובה

הלחמה 67.50 202.50 270.00 חובה

חידושבסיס תותבתשלמה עליונה או תחתונה 126.77 380.31 507.08 חובה

ריפוד רך (במרפאה) של תותבתשלמה או חלקית נשלפת 58.80 176.40 235.20 חובה

תיקון פנים (פסטה) לשן 78.12 234.35 312.47 חובה

ריפוד קשה (במעבדה) של תותבתשלמה או חלקית נשלפת 85.81 257.43 343.23 חובה

ת* למבוטח ותיקשצבר מעל 12 חודשי ביטוח רצופים.

לרופאשאינו בהסכם – החזריםבגבול %75 מהתשלוםבפועל לפי קבלות, אך לא יותר מסכוםתקרת ההחזר הנקוב לעיל.

כתר (לרבות יחידה בגשר) על בסיס מתכת, כולל כתר מלא 381.55 1,144.64 1,526.18 חובה

מסוג חרסינה ו/אוונירשרף.

בנק אוצר החייל מחירוניםמידעון 15.1.0898

טיפולים אורתודונטיים

נספח 2.2 גמלאות אורתודנטיה מדד 10,459.00 ספטמבר-07

טיפול יח' טיפול

יח' תום

טיפול

סה"כ הש"ע

של המבוטח

סה"כ שיפוי

מירבי מחיר מירבי מגיל עד גיל 12 6 1 סוף טיפול

עקירות

סידרתיות 9 7 418.57 312.56 106.01 4 כ

סיבוב שן

על צירה 14 11 1238.59 926.22 312.37 1 6 כ כ

9 כ כ

סטיית ציר

אורך של

שיני חזית 14 11 1238.59 926.22 312.37 1 6 כ כ

בקיעת יתר 14 9 1238.59 926.22 312.37 1 6 כ כ

בקיעת חסר 14 7 1238.59 926.22 312.37 1 6 כ כ

שיניים

עודפות 14 7 1238.59 926.22 312.37 1 6 כ כ

מרווח בין

שיניי חזית 14 11 1238.59 926.22 312.37 1 6 כ כ

7 כ כ

מנשך צלבי

פונקציונלי 14 7 1642.13 1228.42 413.71 2 6 כ כ כ

מנשך צלבי

אמיתי 14 7 1642.13 1228.42 413.71 2 6 כ כ כ

מנשך

מספרים 14 7 1642.13 1228.42 413.71 2 6 כ כ כ

החלפת

מיקום

שיניים 14 11 2616.33 1955.90 660.43 3 12 כ כ כ

14 7

שן כלואה 14 9 2616.33 1955.90 660.43 3 12 כ כ כ

פלרינג

(בליטת

שיניים) 14 11 2616.33 1955.90 660.43 3 12 כ כ כ

מנשך פתוח 14 10 2616.33 1955.90 660.43 3 12 כ כ כ

בליטת

שיניי חזית

8 מ"מ

בליטה

אופקית

שלב א 9 7 2616.33 1955.90 660.43 3 12 כ כ כ

המשך

בליטת

שיניי חזית

4 מ"מ

שלב ב 14 11 3 11 כ כ כ

גדילת יתר

איפיון ב

שלב א 9 7 2616.33 1955.90 660.43 3 12 כ כ כ כ

מנשך עמוק 14 11 3854.95 2881.69 973.26 4 18 כ כ כ כ

צפיפות

14 11 3854.95 2881.69 973.26 4 18 CLASS 1 כ כ כ כ

בליטת

שיניים 4

מ"מ בליטה

אופקית 14 11 3854.95 2881.69 973.26 4 18 כ כ כ כ

חוסר מולד 14 11 3854.95 2881.69 973.26 4 18 כ כ כ כ

יחס

טוחנות לא

מקביל 14 11 3854.95 2881.69 973.26 4 18 כ כ כ כ

בליטת

שיניים 8

מ"מ 14 11 4829.15 3609.17 1219.99 5 24 כ כ כ כ

צפיפות

14 11 4829.15 3609.17 1219.99 5 24 CLASS 2 כ כ כ כ

גדילת יתר

(המשך) 14 11 4829.15 3609.17 1219.99 5 24

חותכות

מרכזיות

מוטות

לאחור 14 11 4829.15 3609.17 1219.99 5 24 כ כ כ כ

הטייה

קידמית 16 14 5803.36 4336.65 1466.71 12 24 כ כ כ כ

חוסר

התפתחות 14 11 5803.36 4336.65 1466.71 12 24 כ כ כ כ

לסת

תחתונה

בולטת 14 11 5803.36 4336.65 1466.71 6 30 כ כ כ כ

חודש התשלום עבור הצטברות הטיפול שבוצע

בנק אוצר החייל מחירונים מידעון 15.1.08פרק 11

הנחיות לקבלת

הטיפול הרפואי

ואופן הגשת

תביעות101

הכיסוי הביטוחי

תוכנית הביטוח מאפשרת השתתפות של ”הראל“ בגין טיפולי שיניים, שלהם צורך רפואי, בתחום

רפואת השיניים כדלקמן:

< טיפולים משמרים

< טיפולים משקמים )פרותטיקה(

< טיפולים וניתוחי חניכיים )פריודונטיה(

< טיפולים כירורגיים

< השתלות שיניים )עפ"י צרכים רפואיים מוגדרים(

< יישור שיניים )אורתודונטיה(

היקף הטיפולים, הזכאות לטיפולים וגובה ההחזרים מפורטים בפרקים 9 ו-10.

תוכנית הביטוח אינה מכסה את הטיפולים הבאים:

< טיפולי שיניים החורגים מהזכאות וההנחיות המפורטות בהסכם

< טיפולי שיניים למטרות קוסמטיות או אסתטיות

תהליך התייעצות מוקדמת

עפ“י תנאי הפוליסה קיימת חובה להגיש תוכנית טיפול לאישור מוקדם של המבטחת לפני ביצוע טיפולים

מסוג: פרותטי / פריודונטלי / אורתודונטי / שתלים / שיקום ע“ג שתלים / חידוש טיפול שורש / כל טיפול

שיבוצע ע“י רופא מומחה.

טיפולים שיבוצעו בטרם קבלת אישור של המבטחת, כאמור לעיל, לא ישולמו.

ההחלטות מבוססות על פי תנאי הפוליסה של המבוטח ואין לראות בהן משום הבעת דעה או התערבות

כלשהי בשיקוליו המקצועיים של הרופא המטפל, אלא אך ורק הגדרת היקף חבותה של המבטחת

מתוקף ההסכם.

תהליך התייעצות מוקדמת נועד לאפשר ל"הראל" לברר את חבותה בטרם ביצוע הטיפול.

מטרות ההתייעצות המוקדמת:

1. לאפשר למבוטח ולרופא המטפל לברר את הזכאות/היקף הכיסוי הביטוחי, לפני תחילת הטיפול.

2. לברר את גובה ההחזר המירבי וההשתתפות העצמית לו יהיה המבוטח זכאי מ"הראל", בגין טיפול

שאושר לביצוע אצל רופא שיניים שאינו בהסכם.

פרק 11 הנחיות לקבלת הטיפול הרפואי

ואופן הגשת תביעות102

טיפולים בגינם נדרשת הגשת התייעצות מוקדמת ל"הראל"

< טיפולים משקמים )פרותטיקה(

< טיפולים וניתוחי חניכיים )פריודונטיה(

< טיפולים כירורגיים המבוצעים ע"י רופאי שיניים מומחים בתחום הפריודונטיה/כירורגיית פה ולסת

< טיפולים כירורגיים של השתלות שיניים

< חידוש טיפול שורש

< טיפול/חידוש טיפול שורש במרפאת מומחה

< טיפולים אורתודונטיים )יישור שיניים(

לצורך קבלת אישור מוקדם יש להגיש טופס התייעצות מוקדמת שימולא ע"י רופא השיניים המטפל.

”הראל“ תחזיר את תשובתה הן לרופא בהסכם והן למבוטח עד 14 יום מיום קבלת הבקשה להתייעצות

מוקדמת במשרדי ”הראל“.

קבלת טיפול רפואי

המבוטח רשאי לפנות לקבלת טיפולי שיניים במסגרת הכיסוי הביטוחי אצל רופא שיניים המורשה

לכך מטעם משרד הבריאות, לפי בחירתו, בין אם הרופא נמצא בהסכם עם "הראל" ובין אם אינו

נמצא בהסכם עם "הראל".

לצורך טיפול בפניות המבוטחים יש להבדיל בין שתי קבוצות רופאי שיניים:

נותן שירות בהסכם – אופן הגשת תביעה

נותן שירות בהסכם הינו רופא שיניים, או רופא שיניים מומחה דנטאלי ספציפי, או מרפאת שיניים, או

מכון צילום אשר הגיע להסכם עם "הראל", למתן שירותים בכפוף למחירון "הראל".

במקרה כזה על המבוטח לשלם את ההשתתפות העצמית כנקוב בטבלת ההחזרים עבור כל טיפול בלבד.

בהיותו נותן שרות בהסכם, כל האדמיניסטרציה לרבות טפסי התייעצות מוקדמת, טפסי תביעה

וצילומי רנטגן נדרשים מועברים ישירות מנותן השירות בהסכם ל"הראל", תשובת "הראל" מועברת

לנותן השירות בהסכם ולמבוטח.103

נותן שירות שאינו בהסכם – אופן הגשת תביעה

נותן שרות שאינו בהסכם. כאמור ניתן לקבל טיפול גם אצל רופאי שיניים שאינם בהסכם. במקרה

כזה חובה על המבוטח להגיש בעצמו את טופסי האישור המוקדם ל"הראל", כאשר הם חתומים ע"י

הרופא המטפל ובצירוף צילומים וממצאים אחרים לפי הצורך. רק לאחר שאושר הטיפול ע"י "הראל"

ניתן להתחיל בטיפול.

בתום הטיפול, יגיש המבוטח טופס תביעה מפורט של "הראל" חתום ע"י הרופא, בצירוף צילומים

וממצאים לפי הצורך ובצירוף חשבונית/קבלה מס במקור המעידה על התשלום בפועל. "הראל"

תשלם למבוטח עבור הטיפולים שאושרו ושבוצעו בפועל. גובה התשלום יהיה על פי ההוצאה בפועל

ולא יותר מהנקוב בטבלת ההחזרים.

התשלום למבוטח בגין טיפול שאושר הינו בסיום הטיפול ויבוצע עד 14 יום ממועד קבלת כל המסמכים

)טופס הודעה על תביעה חתום ע"י רופא השיניים המטפל, חשבונית מס במקור, צילומים נדרשים וכל

מסמך אחר כמתחייב מתנאי הפוליסה( במשרדי "הראל".

רשימה עדכנית של רופאי השיניים בהסכם מתפרסמת באתר הראל www.harel-ins.co.il.

את המסמכים יש להעביר להראל באמצעות הדואר לכתובת:

הראל חברה לביטוח

אגף תביעות ביטוח שיניים

רח' אבא הלל 3, ת.ד. 1952, רמת-גן 52118

לפניות/ברורים אנא פנה למוקד שרות לקוחות שמספרו: 1-700-703-072104

תהליך הגשת תביעה אצל רופא שיניים בהסכם

רופא שיניים בהסכם

טיפול שאינו דורש

אישור מוקדם

טיפול הדורש

התייעצות מוקדמת

על המבוטח לחתום על

טופס תביעה אצל הרופא

שביצע את הטיפול

הטיפול אינו מאושר

בחלקו/במלואו

הרופא פונה ישירות

ל“הראל“ לקבלת אישור

מוקדם

התקבלה תשובת החברה

הטיפול מאושר ע“י המבטח

המבוטח ו/או הרופא

רשאים לערער/להתייעץ

עם היועץ הרפואי

לאחר ביצוע הטיפול

המבוטח משלם השתתפות

עצמית לרופא כנקוב בלוח

ההחזרים

הרופא מקבל את

תשובת החברה

המבוטח ישלם השתתפות

עצמית עבור הטיפולים

שאושרו ע“י המבטח

מומלץ להשתמש בהליך התייעצות מוקדמת גם בטיפול בלתי הפיך )טיפול שורש או עקירה(.

למידע נחוץ יש לפנות למוקד שירות לקוחות ”הראל“: 1-700-703-072105

תהליך הגשת תביעה אצל רופא שיניים שאינו בהסכם

רופא שיניים

שאינו בהסכם

טיפול שאינו דורש

אישור מוקדם

טיפול הדורש

התייעצות מוקדמת

המבוטח משלם עבור

הטיפולים המכוסים

בפוליסה לרופא המבצע

הטיפול אינו מאושר

בחלקו/במלואו

המבוטח יעביר בעצמו

ל“הראל“ טופס התייעצות

מוקדמת + צילומים כנדרש

המבוטח רשאי לערער/

להתייעץ עם יועץ רפואי

של בעל הפוליסה

הטיפול מאושר ע“י המבטח

אושר הטיפול

לאחר ביצוע הטיפול

המבוטח ישלם לרופא את

עלות הטיפול ויגיש טופס

תביעה מפורט וצילומים

חתום ע“י הרופא

המבוטח ישלם לרופא עבור

הטיפול שבוצע

המבוטח יגיש למבטח טופס

תביעה מפורט בצירוף

צילומים וחשבונית-קבלה

מומלץ להשתמש בהליך התייעצות מוקדמת גם בטיפול בלתי הפיך )טיפול שורש או עקירה(.

למידע נחוץ יש לפנות למוקד שירות לקוחות ”הראל“: 1-700-703-072

המבוטח מעביר טופס

תביעה מפורט + צילום

חתום ע“י הרופא

בצירוף חשבונית

”הראל“ תשפה את

המבוטח בהתאם לטבלת

ההחזרים ותנאי ההסכם

”הראל“ תשפה את

המבוטח על פי לוח

ההחזרים ותנאי ההסכם

”הראל“ תשפה את

המבוטח בגין הטיפולים

שאושרו בכפוף לטבלת

ההחזרים ותנאי ההסכם106

הנחיות רפואיות בנושא צילומים

א. מקרים בהם יש לבצע צילום רנטגן לפני תחילת הטיפול:

1. בדיקה ראשונית

2. עקירה

3. טיפול שורש

4. חידוש טיפול שורש

5. טיפול שורש אצל רופא שיניים מומחה

6. עזרה ראשונה

7. כתר טרומי לילד/ה

8. מבנה

9. טיפול פריו-כירורגי

10. טיפול אורתודונטי

11. תח"ל/תותבת שלמה

12. שתל

13. בגין כל טיפול פרותטי )שיקומי(

ב. מקרים בהם יש לבצע צילום רנטגן לפני ואחרי הטיפול:

1. טיפול שורש/חידוש טיפול שורש

2. עקירה רגילה שהפכה לכירורגית על-פי דרישת הרופא

3. כתר

4. שתל

5. מבנה על שתל

6. כתר על שתל

ג. אימות ביצוע שיחזור פרותטי יוכל להעשות בדרכים הבאות:

1. צילום פוטוגרפי

2. צילום רנטגן, שמבוצע על-פי שיקול דעתו של הרופא המטפל לצרכים רפואיים

3. צילום תבנית המעבדה עליה בוצע גשר

4. בדיקת רופאפרק 12 פרק 10

דוגמת טופס

התייעצות/

תביעה/בירור109

פרק 12 דוגמת טופס התייעצות/

תביעה/בירור110111112

הצהרת הרופא המומחה בכירורגיהשתלים

פרטי המטופל/ת המבוטח/ת

שםמשפחה שםפרטי תעודת זהות תאריך לידה

הנני מצהיר כי המטופל הנ"ל מילא הצהרת בריאות מלאה במרפאתי.

כמו כן, חתםהמטופל במרפאתי על טופס הסכמה לטיפוליםבאמצעותשתלים.

אני מאשר שהמטופל נמצא במצב פריודונטלי יציב ואינו נזקק לטיפולים

פריודונטליים לפני ביצוע השתלה.

למטרת ביצוע השתל אין יש צורך בהרמתסינוס

אין ישצורך בהשתלת עצם

במידה וישצורך בהרמתסינוסישלציין הרמתסינוספתוחה

הרמתסינוססגורה

ישלציין את מספרי השינייםבהם יבוצעו השתלים_________________.

במידה ונדרשת פעולה מקדימה של הרמת סינוס, יש לציין את

האזוריםבהםקייםפחות מ- 5 מ"מ עצם___________________.

פרטי המצהיר:

שםהרופא:____________ מס' רישיון:____________

תאריך:_____________ חתימה: ____________113פרק 1113

רשימת מוקדי

הסכם – ביטוח

שיניים117

מבוטח/ת נכבד/ת,

אנו מוצאים חובה לעצמנו לצייד את מבוטחי החברה ברשימה זו תוך בקשה כי תקפיד/י לשמור עליה

על מנת שתוכל לסייע כשתזדקק/י לה.

פרק זה מכיל את רשימת רופאי השיניים, מרפאות השיניים ומכוני הצילום אשר קשורים בהסכם

עם ”הראל“.

אין בפרסום רשימה זו, המלצה להפנות אותך לרופא ברשימה או לכל רופא אחר.

הוראות כלליות

< הינך זכאי לקבל טיפול אצל כל רופאי השיניים בישראל על פי בחירתך.

< בתוכנית הביטוח בה הינך מבוטח, ישנן הנחיות מיוחדות לטיפולים. אנא הקפד לקרוא

הנחיות אלו.

< במספר טיפולים קיימות מכסות שנתיות. חתימתך על טופס התביעה מאשרת את ביצוע הטיפול,

הקפד לחתום רק על טיפולים שבוצעו בפועל.

< בפנייתך לרופא, הקפד להצטייד בתעודת מבוטח תקפה ובתעודה מזהה.

< עליך לחתום על טופס התביעה עם גמר הטיפול.

< אם מסיבה כלשהי לא תוכל להגיע לטיפול שנקבע לך עליך להודיע לרופא מבעוד מועד.

מקרא לעיסוקים דנטליים מיוחדים מפורט בעמודה השמאלית של רשימת הרופאים:

א – אורתודונטיה

ח – חניכיים

י – ילדים

כש – כירורגיית שתלים

מא – מומחה לאורתודונטיה

מח – מומחה לחניכיים )פריודונטיה(

מי – מומחה לרפואת שיניים לילדים

מכ – מומחה לכירורגיה

מפ – מומחה לשיקום הפה

מש – מומחה מורשה לביצוע שתלים

צא – מכון צילום מורשה לאורתודונטיה

צס – מכון מורשה לצילום סי.טי.

ש – שיננית

כללי

רשימה זו ערוכה בסדר א-ב לפי שם הישוב וא-ב פנימי שמי בתוך הישוב עצמו.

פרק 13 רשימת מוקדי הסכם – ביטוח שיניים118

שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק

אבו סנאן

ד“ר יונס גלאל אבו סנאן 9969877

ד“ר מוסא יוסף אבו סנאן 9962078

ד“ר מרזוק מאג‘ד אבו סנאן 9560668

אום אל פחם

ד“ר מחאמיד סאלח כניסת מחאג‘נה 6311072

אופקים

מרפאת שיניים ש.ר.ן.ד“ר מוטס קדש 9926936 374

אור יהודה

ד“ר וייס עדי בר לב 10 נוה סביון 6340589

ד“ר ממרייב מאיר ההגנה 5333699 120

מכוני צילום

מכון גל דנט ההגנה 6340982 130

אור עקיבא

מרפאת שיניים קהילתית הרצוג 6265697 11 א,מא

ד“ר רחניאן אליספן הנשיא 6360615 652/28

אילניה

ד“ר גולד אריק ד.נ. גליל תחתון 6767836

אילת

ד“ר טבצ‘ניק טטיאנה בית עפרונה 6376886

מ.רונס שרותי רפואת שיניים 6376006 4013/18

ד“ר מנולה משה לוס אנג‘לס 6332918 1103/11

מרפאת ד“ר סמייל שדרות התמרים 6365000

ד“ר סרור ארנסטו לוס אנג‘לס 6331352 1102/20

ד“ר סרור קלאודיה לוס אנג‘לס 6331352 1102/20

ד“ר קדרון רני 6377111 7017/103

מכוני צילום

)מכון צילום(ד“ר סמייל שדרות התמרים ק.6365000 4

אלפי מנשה

ד“ר שביטה אמין לב הישוב 7947416 6

אעבלין

ד“ר סמרה תייסיר אעבלין 9869155

ד“ר שיחאחמד חאלד אעבלין 9866463

אריאל

ד“ר גוצולסקי לאוניד נחשונים 9365813 43/1

אשדוד

M.D.M מרפאת שיניים העצמאות 8551785 85/24 א,מכ,מש,מח

ד“ר אביזרט אודיל העצמאות 8544696 87

ד“ר אברמוביץ דוד מצדה 8559046 24

ד“ר אפשטיין טטיאנה הרצל 8661305 1

בורוכוב פרידה קק“ל 43/3 אזור י 8541342

ד“ר ברוניסר קלאודיה הבנים 14 חדר 8667475 702

ד“ר ברק גיא רוגוזין 8528228 34/3

ד“ר גריבלסקי בוריס הרב שאולי 8645596 3037/1

ד“ר גרינברג אריה הרצל 1 בנין יוניטרייד 8651036

ד“ר גרינברג מיכאל ר‘ עקיבא בן מהלל 8656962 4

המכונים לבריאות המשפחה מנדל הגר 8564847 9 א,ש,מש,מח,מכ

מרפאת להב השן הרב שאולי 8669652 5/3

מרפאת שורש שרותי בריאות בע“מ העצמאות 87 מרכז הסיטי 8679989 א,מח,מש

מרפאת שנאון אשדוד חיים משה שפירא 8668657 22 א,מח,מש

ד“ר קבלרציק ויולטה שד‘ הרצל 1 חדר 8652601 405

ד“ר רבינוביץ גיל בן אליעזר 8666008 11/4

ד“ר שכטר דן הרצל 1 בנין יוניטרייד 8559988

מכוני צילום

אסותא מרכזים רפואיים בע“מ מרכז כלניות שד‘ מנחם בגין 8677200 צס

מכון אור השן השייטים 1 אזור ד‘ 8544944 צא,צס

מכון דנטל קר קינן בע“מ הרצל 1 ב. יוניטריד 8663041 צא,צס

מכון לצילום א.ד.ר עצמאות 93 חדר 8543046 206

אשקלון

ד“ר אמינוב אדולף הרצל 36 חדר 6750057 44

ד“ר אמינוב אולגה הרצל 36 חדר 6751897 43

ד“ר גת אריאל הנשיא 6736161 101

ד“ר דגן סיגלית מ.מסחרי נ.אשקלון 6751825

המכונים לבריאות המשפחה קניון חוצות 6726563

ד“ר לב דור רוני הסנה 6730730 1 מח

מרפאת שורש שרותי בריאות בע“מ הרצל 30 בית פרנק 6758446 א,מש

מרפאת שיניים אפרת הנשיא 6738342 97

מרפאת שיניים בוגידנט הגדוד העברי 6750743 30/118

מרפאת שן מ.מ.בע“מ הפלמח 6756755 72

ריידר פיטר -דנטל ריידר יפה נוף 6731227 5/1

ד“ר שלו מיכאל הרצל 6755866 5

מכוני צילום

מכון סטטוס פנורמה כיכר צפניה 6715552 300/46

מכון פנורמי 90 בע“מ בן גוריון 6738359 8119

שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק

באר שבע

ד“ר אהרון דוד רח‘ הרצל 6287228 28

ד“ר אהרון רונית קק“ל 6286363 139/9

ד“ר בראון רוברט החלוץ 6285955 136

ד“ר גוברמן מריו המשחררים 6430274 86/6

ד“ר גולדמן לואיס ביאליק 6238152 105/2

ד“ר דקל ישראל העצמאות 6278801 40

המכונים לבריאות המשפחה העצמאות 6280265 40 א,מש

ד“ר ויינבאום בוריס הדסה 6423616 66

ד“ר וסרמן צביאל שד‘ יצחק רגר 6272649 28/12

ד“ר טיהני סוזנה קרן היסוד 6284652 29/27

ד“ר כץ קלריטה מוריה 6450033 12/1

ד“ר פרלמוטר פליציה שד‘ ירושלים 6416715 60/2

ד“ר רוזובסקי ולדימיר החלוץ 6285833 123

ד“ר שלו חיים העצמאות 6231245 40

מכוני צילום

מכון א.ד.ר יצחר רגר בנין רסקו 6230981 צא

מכון אור השן קניון הנגב 6 ’ק 6236108 צס,צא

מכון דנטיאור הרצל 6285021 118

מכון מ.א.ר. לאבחון רפואי בע“מ בית אביסרור 6275507 צס

ביר אלמקסור

ד“ר חטיב סמיר ביר אלמקסור 9862912 א

בית אל

ד“ר שפירא רינה ארץ חמדה 16 בית אל ב‘ 9978472

בית ג‘ן

ד“ר ג‘סאן אברהים בית ג‘ן מרכז הכפר 9805523

ד“ר חאטר תמאם בית ג‘ן 9805235

ד“ר נפאע אמין בית ג‘ן 9803091

ד“ר עוידאת אכרם בית ג‘ן 9805521

ד“ר קבלאן פארס בית ג‘ן 9802320

בית דגן

ד“ר יוסף רונן הגפן 9605302 13

בית זרזיר

ד“ר אבראהים מאהר בית זרזיר 0547343619

ד“ר בסול איברהים בית זרזיר 6515425

בית שאן

לילי שרותי בריאות בע“מ יצחק שמש 5 בניין מד“א 6587505

ד“ר קאסם חוסאם עממי 6482211 5/1

בית שמש

ד“ר גוטקין לב השבעה 9919219 4

ד“ר יעבץ אלכסנדר הנשיא 9911288 8

מרפאת שיניים שלג השבעה 9917595 55/1

קופת חולים מאוחדת נחל קישון 50 רמת בית שמש א‘ 9903868

ביתר עילית

מרפאת שורש שרותי בריאות בע“מ אלעזר המודעי 5800340 1 א,מש

קופת חולים מאוחדת ר‘ יוסף קארו 5725297 4

בני ברק

ד“ר ברנס אנדריי רבי עקיבא 6184583 99 מח

ד“ר גולנדר אדית ירושלים 5785881 4

ד“ר זיידנברג יורי רבי עקיבא 5795134 12

ד“ר יצחקוב שלמה המכבים 5792587 14

ד“ר לנדסמן דוד נויפלד 5706367 7

מרפאת ד“ר א.דיין רבי עקיבא ’54 א 5786633

מרפאת שן טוב אלישיב בע“מ עזרא 6782030 11

מרפאת שפרבר ז‘בוטינסקי 6188160 131

ד“ר נבו אלי שד‘ גרשטנקורן 6184457 30

ד“ר סולימני דוד רבי עקיבא 6198958 56

ד“ר עליאש דוד רבי עקיבא 5794541 13/1

ד“ר שפירו מרק ירושלים 6189292 51/9

מכוני צילום

מכון אור השן רבי עקיבא 6186020 84 צא,צס

מכון לצילום אורטו שן רבי עקיבא 5795399 44

מכון מור ז‘בוטינסקי 5771010 7 צס

בני עיש

ד“ר קביטני מיכאל בית 8691323 2026/5

בנימינה

ד“ר גאווי עבדאללה העצמאות 6380425 22

מרכז רפואי בנימינה טיפולים החורש 6389310 5

בת חפר

ד“ר קצפ טניה בארי 8780225 5

ד“ר קצפ ליאור בארי 8780225 5 מח

בת ים

)מרפאת שיניים ד“ר פינחס (כתר דוד מסיקה 6591918 12

א.ב.ה. מרפאות שיניים בע“מ קק“ל 5073044 1120

שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק

ד“ר אנגלר אלינה ירושלים 5083818 79/1

ד“ר אנגלר הנרי ירושלים 5083818 79/1

ד“ר בוגן איתמר רוטשילד 6593496 40

ברסצסקו גיטה הרב לוי 5514661 6/1

ד“ר דריגוב מרים דניאל 5070908 44

ד“ר וייס צבי רזיאל 5532150 23

ד“ר זרחה מיכאל מסריק 5062619 22

ד“ר חורחה נחמיה בר-יהודה 5534881 7/1

יופה ד“ד מיכאל דליה 5519491 21

ד“ר לב דור רוני שד‘ העצמאות 5070088 67 מח

ד“ר מור יוסף אבנר שד‘ העצמאות 6580340 59

מרכז רפואי לשן ולסת יוספטל 5531505 92 ש

מרפאת ליבנת שן עוזיאל 6582388 20

מרפאת שורש שרותי בריאות בע“מ שד‘ עצמאות 67 בי“ח סינופסיס 5091111 א,מש

ד“ר ניפוסי חיים רוטשילד 6594610 7

ד“ר סירקיס אנדרי אלי כהן 5510789 32/34

ד“ר פוסטלניק אלה בר אילן 5519290 29

קופת חולים מאוחדת יוספטל 5003300 82

ד“ר קורץ אילן יוספטל 5531002 58

ד“ר שטיירמן נתן ששת הימים 5067966 10

מכוני צילום

א.פומי ארנה פוטו דנטקס מכון בן גוריון 99 מלון מרקיור 5525376

מכון פאנו שד‘ העצמאות 6598868 50

גבעת זאב

ד“ר סולמן מיכאל המכבים 5363477 33

גבעת עדה

ד“ר עומר עומר הזית 6380191 27

גבעת שמואל

ד“ר שטריקמן דוד ויצמן 5321342 37

גבעתיים

ד“ר אהרונוב אמה כצנלסון 5730464 146

ד“ר בכר ארז זבוטינסקי 7314990 2

ד“ר הרשקוביץ סורין סמטת המועצה 7322151 4

ד“ר יעקובסון אלחנן דוד רמז 7317349 14

ד“ר לאונוב איבון כצנלסון 7315979 62

מ.שיניים כתר גבעתיים בן גוריון 5714753 182 מח

מרפאת סיון שן בע“מ סירקין 6736556 15

ד“ר נסט דורון סירקין ’18 א 6723966

ד“ר רדושקביץ רון כצנלסון 7315786 37

ד“ר רוזנברג לואיס שנקין 7318748 3/3

ד“ר שלגי גבריאל קרן קיימת 6730006 29

ד“ר שני אמנון סירקין 6736546 18

גדרה

ד“ר מ.מלכין דייטש מ.בלוטוס בן בוריון 8694040 105

מרפאת ד“ר אוסטרובסקי וייצמן 8592678 12

קופת חולים מאוחדת בעלי המלאכה 8690483 9

ג‘וליס

ד“ר עמאר מואייד ג‘וליס 9560495

גוש חלב

ד“ר עיסא ראיד גוש חלב 6990880

גן יבנה

מרפאת שנאון גן יבנה הרצל 8571871 4 א

גני תקוה

גלנץ פרל הרי יהודה 5341447 54

ד“ר רוד משה הגליל 7361860 78

דולב

ד“ר מרקס ישראל דולב 9971105

דימונה

ד“ר בכר אייקוט שד‘ הרצל 6550770 295/4

ברוקמאיר אריה שד‘ יגאל אלון 6554102 31/1

ד“ר סימון אפרים המעפילים 6550084 215/13

דלית אל כרמל

ד“ר הלון מאג‘יד דלית אל כרמל 8394485

הוד השרון

א.ר.ז. רפואת שיניים מתקדמת דרך השרון 7457457 67

ד“ר הלה הוד השרון עמיר שוורץ דרך השרון ’92 ב 7401527 א,ש,מח,מש,מכ

ד“ר נסצקי ארז דרך רמתיים 7451382 114 מח

ד“ר סלוצקי אריאל הרצל 6 מגדיאל 7425859 מח

ד“ר קאופמן הלנה דרך השרון 7405349 69

מכוני צילום

מכון סטטוס הוד השרון דרך רמתיים 7429073 30

הרצליה

מרפאת שורש שרותי בריאות בע“מ סוקולוב 9503379 65 א,מש

ד“ר בכר אייקוט סוקולוב 9540478 70121

שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק

ד“ר בר דן טשרניחובסקי 9547288 6

ד“ר ברסלאור שלמון סוקולוב 9541108 32

ד“ר גת חיים בן גוריון 22 שער העיר 9585622 מי

דוליצקי אדית גולומב 9501425 43

ד“ר דינרסקי יוליוס וינגיט 9547047 142

ד“ר הירש אריאל הנדיב 5239106 71 מח

ד“ר ויזנפלד מירון בן גוריון 9581845 7

ד“ר וילדבאום פטריסיה טשרנחובסקי 9574843 14

ד“ר טרקילטאוב מרכוס ההסתדרות 9589887 53

ד“ר יגיל חנה אחד העם 9585452 41

ד“ר כהן דיויד הס 9543757 6

מ.זיגלמן ביל“ו 9540228 23 ש

ד“ר מור יוסף אבנר הנדיב 9541977 5/9

ד“ר מירצקי אוגניה לייב יפה 9506358 32

מרפאת ד“ר סגל ד“ר כהן הס 9543757 6 ש

מרפאת שיניים אופק בן גוריון 9558856 22

ד“ר נדיב מוטי רופין 9546102 6

קופת חולים מאוחדת שד‘ יעקב 9540694 8

ד“ר רצקין בנימין הנדיב 9600812 71 מח

ד“ר שינטיי פיליציה בן גוריון 22/16 שער העיר 9565111 מכ,מש

ד“ר שפסר שאול הדר 9571099 2

מכוני צילום

מכון לצילומי שיניים הניצנים 9504985 3

מכון סטטוס הרצליה אחד העם 9570299 21

זכרון יעקב

ד“ר ברר זאב קבוץ מעין צבי 6395348 א

ד“ר גולדברג יסער המייסדים 6290888 35

ד“ר שבתאי גרסיאלה המייסדים 6396621 93

חדרה

ברונשטר פולינה הגיבורים 6324912 84

ד“ר גלוזמן חיים הלל יפה 28 א‘ 6334992

ד“ר דרג‘מה תופיק אהרונסון 6343178 65 מח

ד“ר וינר אלכס הרברט סמואל 6213063 38

ד“ר יחזקאלי ניצה הרברט סמואל 6225268 40 מח

ד“ר סלוצקי ישראל הרב חי טייב 6342539 22

ד“ר פוסטילניק גרגורי הרצל 6331207 53/10

ד“ר פידלמן ולדימיר תרנייא 523740383 31

קופת חולים מאוחדת ליובין 15 א‘ 6240084

ד“ר שקדי שרית הרברט סמואל 6226126 91/15

מכוני צילום

אור השחר מכוני רנטגן סטטוס רוטשילד 6323296 29

אור השחר מכוני רנטגן-פוקוס הגיבורים 6222324 67

חולון

1987 מרפאת דנטל אילת 36 כניסה ב‘ 5017791 ש

ד“ר אברהם יוליוס סוקולוב 5031735 114

ד“ר איסטראתה דני קלישר 5052713 4

ד“ר בויאנ‘גו אנדי סוקולוב 5044964 67

ד“ר בן-בסט קרולין ויצמן 5010383 52

ד“ר בראודה אילנה הפלמח 5052178 27

ברסצסקו גיטה לסקוב חיים 5518695 27

ד“ר גואל דניאל חנקין 5501555 65

ד“ר כהן ג‘רי שנקר 5015301 51

מ.מדיטון מרכזים רפואיים שד‘ קוגל 5019669 25

ד“ר מושייב אילייה סוקולוב 5054722 84

מרפאת ד“ר גואל דניאל חנקין 5501555 65

מרפאת ד“ר קירמאייר ד“ר כרמון שפרינצק 5032210 15/3 מפ

מרפאת ירונדנט קליניק ויצמן 5030829 2

מרפאת שיניים דקל סוקולוב 6513121 16/4

מרפאת שיניים ש.ד.ג קדושי קהיר 5010759 23

ד“ר פינקו מרטין שפרינצק 5051743 6

ד“ר פרחי נחמה ואלון רבינוביץ 11 קרקע ב‘ 5522547

ד“ר צהר עמירם רבינוביץ 5522742 56

ד“ר צין מוני בית לחם 5593714 11

ד“ר צ‘רניאק לאוניד סוקולוב 5036307 90

ד“ר קופרשלג גליה צ‘לנוב 5034567 20 כש

קופת חולים מאוחדת שד‘ קוגל 5021415 45

ד“ר קלמר לאה שד‘ הוז דוב 5048831 54

ד“ר רודמן איזבלה דוד אלעזר 5584969 12

ד“ר רשקוביץ צבי חנקין 5018359 56/4

ד“ר שכטר סורנה שפרינצק 5049356 19

ד“ר תורקישר תאודורה הפלמח 5056098 8

מכוני צילום

מכון פנורמי חולון מאז“ה 5036108 3 צס,צא122

שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק

חורפיש

ד“ר בדר סלמאן חורפיש 9978354

ד“ר גדבאן נעים חורפיש 9571633

ד“ר פארס כמאל חורפיש 9573871

חיפה

א.אהרון ל.אהרון מ.לרפואת שינים מוריה 8241567 60 מח

ד“ר איצקוביץ בוריס שמריהו לוין 8673255 24

ד“ר בן-אלעזר דוד טשרניחובסקי 8337237 9

ד“ר בנדל דב מגידו 1 מרכז הכרמל 8385050

ד“ר ברק דוד בליטנטל 8263328 36

ד“ר גורביץ זאב גוטלוין 8231677 2

ד“ר דיאמנד מיכאל שד‘ מוריה 8373754 21

המכונים לבריאות המשפחה י.ל.פרץ 8672352 32 א,מכ,מש,מח,ש

וולוך פרדי יפו 8526380 40

ד“ר זיילר סמי חניתה 41 נווה שאנן 8223556

ד“ר טודוסין טבי קלר 8386758 18

ד“ר י.גיל בע“מ רנק 8242093 7 מכ,מש

ד“ר יניאק אורנה מרקיש פרץ 8320699 6

ד“ר יניאק גד מרקיש פרץ 8320699 6

ד“ר לזר איריס וודגווד 8388121 2

ד“ר לזר יוליאן וודגווד 8388121 2

ד“ר מוזס פנינה קיבוץ החותרים 8580336

ד“ר מירצה דן פינסקי דוד 8361077 9

מרפאת ד“ר וינברגר ירושלים 8664482 16

מרפאת ד“ר סאלם חאלדי טשרניחובסקי 8311569 35

מרפאת מומחים מוריה מוריה 8343333 78 מח

מרפאת שיניים אנדנט דרך צרפת 522470281 57

מרפאת שיניים נווה-דוד המלך אסא 8363211 23 א,מא

מרפאת שיניים ע“ש יאורית הגפן 8525266 26 א,מא

ד“ר סורוקין שאול יגאל אלון 8325152 34/1

ד“ר ספקטור גבריאל הגליל 8327823 46

ד“ר פורמן נתן שרותי בריאות מוריה 8244465 87

ד“ר פינקלשטיין מיכאל וודג‘ווד 8375446 6

ד“ר פרונט ערן שד‘ מוריה 8344034 53 מח

ד“ר רונן אלי התשבי 8330388 9 מכ,מש

ד“ר רז חנן צפרירים 8345107 7

ד“ר ריזק סעיד הנביאים 8627072 28

ד“ר רצקין אפרים שד‘ מוריה 8252181 74

מכוני צילום

מכון אור השן מוריה 8383389 40 צא,צס

מכון מ.א.ר. לאבחון רפואי בע“מ בי“ח בני ציון 8359361 צס

מכון פנורמה הרצל 8670864 76 צא

מכוני צילום דנטקס שד‘ בן גוריון 6 בנין סיטי סנטר 8555512

מכון רנטגן איספנדנט יל“ג 4 הדר הכרמל 8626547

מכון רנטגן פנו סנטר שד‘ מוריה 8247263 77 צא,צס

חצור הגלילית

ד“ר יאסין זיאד הירדן 6800444 670/2

ד“ר מפארג‘ עקאב דרך הבנים 6937946 520/6

ד“ר סלייח סמיר שלמה בן יוסף 6937175 530/7

טבריה

ד“ר דלאשה מחמוד הפרחים 6723897

ד“ר לוריאן אנינה העצמאות 1 בית אק“א 6791523

מרכז רפואי טבריה יוחנן בן זכאי 6723077 10

מרפאת שיניים דנט-דיס אילת 1 בנין מילניום 6726595

ד“ר סימון יעקב ביאליק 6720570 10

ד“ר סימון קלרי ביאליק 6720570 10

ד“ר סמעאן מוסא הירדן 6791424 100

קופת חולים מאוחדת אלחדף 6716128 1

מכוני צילום

מכון פנוחכם בע“מ יוחנן בן זכאי 6722686 2

טייבה

ד“ר מצארוה אחמד טייבה 7991664 24/31

טירת כרמל

”מרפאת ”אסתטיקת השן העצמאות 4/57 מ.מסחרי ישן 8583031

ד“ר ברק דוד קניון לב העיר 8570641

מכוני צילום

פנורמה סנטר עצמאות 8584848 3

יבנה

ד“ר חיימוביץ ארנון חרוב 9428963 43

ד“ר מלכין נחום האגוז 9437777 16

מרפאת שורש שרותי בריאות בע“מ דואני 9438723 20 א,מש,מח

מרפאת שיניים ד“ר דייטש מפעל רב בריח 9424573 מח

מרפאת שיניים נוה אילן מרכז מסחרי נוהאילן 9436738

ד“ר קאושינסקי נחום שד‘ דואני 20 מרכז מסחרי 9421583123

שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק

יהוד

ד“ר קובי אלי ברסימנטוב 5362456 8

ד“ר שרון מיכאל ויצמן 5364337 39

מכוני צילום

מכון צלום סביוני שן קניון סביונים ק‘ג 5367390 צא

יוקנעם

המכונים לבריאות המשפחה התמר 1 קניון דרכים 9597602 א,מכ,מש,ש

ד“ר לייבה הניק מרכז מסחרי חדש 9893705

ירוחם

דנטלי מרכז לשיקום הפה צבי ברונשטיין 6589533 658/8

ירושלים

ד“ר אדלר דביר ככר דניה מרכז מסחרי 6541998

ד“ר אלבז בנימין קק‘ל 5666641 23

ד“ר אלבז ג‘ררד האודם 48 בנין 6767352 580

ד“ר אלטר דויד ההסתדרות 6244168 22

ד“ר אלשטיין אלן בן יהודה 6256138 34

ד“ר אמסלם אלברט רמבן 5610645 5

ד“ר אקרמן ראובן קניון מלחה 6782788 א

ד“ר ארד ירדנה מ.מסחרי ככר דניה 6541998

ד“ר באומן אברהם המעלות 6250823 6

ד“ר בורר יוסף המעלות 6246322 2

ד“ר בן-זקן ברנרד הגננת 6764536 29

ד“ר בן-שושן מאיר ר‘ בצלאל 6234153 8

ד“ר בצלאל רוברט המעלות 6244227 2

ד“ר גודרד מיכאל כיסופים 5868034 801/5

ד“ר גולדשטיין מנחם נג‘ארה 6541660 31

ד“ר דוד אריה קרן היסוד ’29 א 6250870

ד“ר דוד-פור שאהין רחמילביץ 5850371 130

ד“ר דוקן-סעדה דפנה הגננת 6765270 240/97

ד“ר הלפרן ביאטריס עזה 5611379 7

המכונים לבריאות המשפחה שלומציון המלכה 6256152 16 א,מח,מש,ש

בי“ח הדסה – מח‘ פריודונטלית ביה“ס לרפואת שיניים 6776183 מח

ד“ר הראל יהודית אורוגואי 6418971 1

ד“ר הרשקוביץ אנה אמציה 5632011 5

ד“ר וואש יוחנן בארי 3 קומה ג‘ 6258228

ד“ר ינקלוביץ רות בארי 6258224 3

ד“ר ישראל משה כורש ’12 ב 6245211

ד“ר כהן יוסף בן יהודה 6258585 34

ד“ר לובר יצחק בן יהודה 6250621 34

ד“ר לוי יוסי השישה עשר 5857381 3/10

מדיטון הילטון ירושלים המלך דוד 6241616 7

מושייחוב יוסף הלני המלכה 6253159 5

ד“ר מושקוביץ איבי הלל 6232549 18/6

ד“ר מיאנג רוברט דורות ראשונים 6254150 1/1

מרפאת ד“ר ארליך קק“ל 5639067 29

מרפאת מומחים לבריאות הפה דיסקין 5666919 5

מרפאת שורש שרותי בריאות בע“מ אגריפס 42 מרכז כלל 6238555 א,מש

ד“ר נמירובסקי מרק המלך ג‘ורג 6245544 30

ד“ר נצח מיכל שטראוס 6244935 20

ד“ר סדובסקי גרגורי שמאי 14 ב‘ 6257643

ד“ר סטיוארט אדל עמק רפאים 43 א‘ 5638936

ד“ר סיידוף סילבי ב.השנהב ב.הדפוס 6529799 12

ד“ר סינטרה ג‘ני פרן 4/307 ר.אשכול 5810771

ד“ר סרגה מרק מרכז מסחרי תלפיות 6719702

ד“ר פייביש טאודור ים סוף 5819182 14/12

ד“ר פינטו עוזיה הלל 6222817 18

ד“ר פישר מיכאל המלך גורג 45 ב‘ 6256541

ד“ר ’פלסקוב ג‘ורג טשרניחובסקי 5666778 4/2 מש

קופת חולים מאוחדת סולם יעקב 5488566 8

ד“ר קורלנד בוריס פראג 5374141 1

ד“ר קיריאנוב אולג דורות ראשונים 0528682406 1

ד“ר קנצוקר משה שדרות גולדה מאיר 5383737 1

ד“ר קפלן משה מעלות 6242356 6

ד“ר רוזן איתמר יפו 5000964 216

ד“ר רוטה מישל עזה 5660771 44

ד“ר רוטנברג ברנט יפו 5000163 78

ד“ר רוטנברג ישראל יפו 5384592 78

ד“ר רז עליזה רמב“ן 5664494 5

ד“ר רז פרי יפו 5000964 216 ח

ד“ר ריבקין אלנה הלל 6255199 8

ד“ר שטיימן זויה יהושוע בן נון 11/3 גבעת זאב 5361652

ד“ר שינברג מנחם חזקיהו המלך 27 בית החולים משגב לדך 5678578

ד“ר שסקין יוסף שמואל הנגיד 6251410 1

ד“ר ששון אריאל שמואל הנגיד 6251584 1124

שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק

מכוני צילום

מכון אור השן בן יהודה 34 מגדל העיר 6248694 צא,צס

מכון מ.א.ר. לאבחון רפואי בע“מ בי“ח בקור חולים 6231336 צס

מכוני צילום פרודנטקס המלך גו‘רג 6232795 40 צא

מכון רנטגן דנט אור הלל 6250642 18

מכון רנטגן ליס המלך גו‘רג 6241699 3 צא

מכון רנטגן קרן יפו 97 בנין כלל 6240605 צא

ירכא

ד“ר קויקס עקל ירכא 9962434

כפר ורדים

ד“ר לוי אלי גל 9573378 8

כפר טמרה

.מ.פהמי דנט בע“מ כפר טמרה 9945527

ד“ר יאסין מוופק טמרה מול ס.נטור 9944480

כפר יאסיף

ד“ר דרויש מרואן כפר יאסיף 9961082

ד“ר שריף גמאל כפר יאסיף 2 9965950

מכוני צילום

מכון פנורמה כביש ראשי דרום 9563211

כפר יונה

ד“ר בלר וולטר שרת 8947787 6 מח

ד“ר גריזים דורון עידית פלמח 8946575 16

מרכז רפואי שאנל שרת 8947787 6 מח

ד“ר עקל עצמאות 8987527 10

כפר כנא

ד“ר חטיב סמיר ליד המסגד החדש 6516836 א

ד“ר מטר עארף כפר כנא 6516654

מכוני צילום

מכון פנורמה הגליל כפר כנא 6418162 צא

כפר כסרא

ד“ר אלמן נהיד כפר כסרא 9873332

כפר מע‘ר

ד“ר גנאים פייסל מע‘ר 6785732

ד“ר זיינה גדעון מע‘ר 6786067

ד“ר חטיב מרואן מע‘ר 6786989

ד“ר משרקי סוהא מע‘ר 6781882

ד“ר עראידה שריף מע‘ר 6782466

כפר סבא

ד“ר איצקוביץ דוד ביל“ו 7671606 1

ד“ר אללוף אלכסנדר ויצמן 7413941 24/2

ד“ר בר-ניר אסטלה השחר 7653257 10

ד“ר ויסמן גבי ויצמן 7654140 134

ד“ר חדד-סלקמון מרילין ויצמן 7443101 43

ד“ר יעקבי אירית טשרניחובסקי 7469880 24

ד“ר כץ דני הגליל 7650994 43

ד“ר כץ שמואל רוטשילד 7680620 54

ד“ר לנדה אירנה הרצל 7669723 73/17

מרפאת ד“ר אדנבורג ד“ר גלפסקי ויצמן 7674881 68

מרפאת ד“ר ווליצקי ויצמן 7659667 107

מרפאת פ.ר. דנטל אסטטיק בע“מ ויצמן 7461393 43

מרפאת שורש שרותי בריאות בע“מ מכללת בית ברל שורש-אריאל 7415055 א,מש

מרפאת שיניים נגה כ“ס הגליל 7659981 7

ד“ר מרקוביץ פלורטה רוטשילד 7671666 67/3

ד“ר נוישטד יורם ויצמן 7443153 42

ד“ר סלצ‘ובסקי ליליאנה ויצמן 7680620 107/13

ד“ר פסקובסקי קלאודיה ויצמן 7455456 43/24

ד“ר קאופמן בועז הכלנית 7744990 17

ד“ר קרוטיק מוניקה ויצמן 7680620 107/13

ד“ר רודריג אירית תל חי 7650915 40

ד“ר רוזנצוויג רמי גולומב 7429326 9

ד“ר רוסק שמואל ויצמן 43 משרד 7603632 24

מכוני צילום

גל אור מכוני רנטגן ויצמן 7469547 83

מכון אור השן דרך השרון 7411138 8 צס

מכון לצילומי שיניים עמרמי 7673277 11

כפר עילבון

ד“ר סלייח סמיר כפר עילבון 6785567

כפר פסוטה

ד“ר דכוור בוטרוס כפר פסוטה 9870461

כפר קרע

ד“ר יחיא מהדי כפר קרע 0779332339

כרכור

מרפאת ד“ר זלצמן דרך קדמה 6272924 18125

שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק

כרמיאל

ד“ר גלפרין סוזנה איה 9584949 90

ד“ר גרוס זוהר צה“ל ’25/א 9887118

ד“ר דבאח מוחמד הגליל 9881761 1/4

ד“ר חאזן תייסיר הגליל 9983118 35/4

ד“ר מינשין לב הגליל 9882629 63/2

ד“ר פרידמן ארנסט קניון ככר העיר 9989125

ד“ר קאדרי טאהר הגליל 9883835 37/6

קופת חולים מאוחדת בית הכרם 9087100 16

מכוני צילום

מכון פנויקס הגליל 9886384 18

מכון פנורמה הגליל 9986104 2 צא

ממוגרפיה הגליל בע“מ ביזנס סנטר חוצות כרמיאל 9082255

לוד

המכונים לבריאות המשפחה החלוץ 9236190 31 א,מכ,מש,מח,ש

מרפאת שורש שרותי בריאות בע“מ אריה בן אליעזר 9281982 2 מש,א

ד“ר מרקו אייל שד‘ ירושלים 9224410

מכוני צילום

.מכוני צילום א.ד.ר גבורי ישראל 9212384 9 צא

מבשרת ציון

מרפאת מדיקל סנטר גלאור האורן 1599501599 3

מגד אל כרום

ד“ר חלאילה עזאלדין מגד אל כרום 9882499

מגדל העמק

ד“ר גכטמן מיכאל הראשונים 6441974 41

ד“ר יגר מישלין דרך העמק 6546928 714

מרפאת שרודנט קניון לב העיר 6440503

ד“ר שלוים פאול איריס 7/22 נ.העמק 6545410

שנידר-קאופמן ריטה קניון לב העמק 6041407

מודיעין

ד“ר אקשטיין קובי יגאל ידין 35 משרד 9728925 4

ד“ר בורסוק בועז קיפודן 9701621 16

המכונים לבריאות המשפחה עמק החולה 9750703 32 א,מח,מש,ש

ד“ר לוי צבי מגדל דוד 9717788 45/2

מרפאת ד“ר טל-טייכר מרכז מסחרי קאנטרי סנטר 9702898 א

ד“ר נסצקי ארז מגדל דוד 9714890 45/2 מח

קופת חולים מאוחדת שמואל הנביא 9735119 6

מכוני צילום

מכון א.ד.ר נחל זוהר 9709361 60 צא

מושב בן שמן

ד“ר גרינגרס בלה מושב בן שמן 9236522 8

מזכרת בתיה

ד“ר פייבל לריסה שד‘ אליהו 9348880 18

מכבים

מרפאת ד“ר ליבנה מ.מסחרי רננים 9267550

ד“ר רוטנברג לייף מרכז רננים קומה ב‘ 9262899 מש

מכוני צילום

מכון אור השן מרכז רננים 9263968 צא,צס

מעלה אדומים

מרפאת חנה לחקר ברפואת שיניים כיכר יהלום 5352533 5

ד“ר נאטור איאס פרי מגדים 5351493 103/3

מעלות

מכוני צילום

מכון אפק פנורמה בע“מ נרקיס 9977314 7

מעלות תרשיחא

ד“ר בשארה ראיף ליד הכנסיה הקתולית 9973351

ד“ר נחאס הנרי כפר תרשיחא 9974551

מתן

ד“ר שטריים אביטל הדר 9388926 84

נהריה

ד“ר אסלאן מוחמד הרצל 46 פינת המיסדים 9927331

ד“ר אשכנזי מיכאל שד‘ הגעטון 9920263 29/34

ד“ר לוי אלי הרצל 9512727 68

מרפאת שיניים ויוה דנט שד‘ הגעתון 9923721 16

ד“ר פינקוביץ איזבל ויצמן 9511567 41/1 א

ד“ר פינקוביץ פנחס ויצמן 9511567 41/1

ד“ר קיפרווסר אריה ויצמן 9001112 96

מכוני צילום

דנטאל מכון לצילומי שיניים סוקולוב 9924894 1

מכון פנורמה שד‘ הגעתון 9929269 19 צא

נחף

ד“ר אסמעיל מחמוד נחף 9584874

נס ציונה

מרפאת שיניים עטרה האירוסים 53 קניותר 9402403 ש126

שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק

קופת חולים מאוחדת האירוסים 9304212 53

ד“ר שייקביץ מיכאלה ויצמן 9400568 20

נצרת

ד“ר אבו-עטא חביב דרך נצרת חיפה 6576434 101/4

ד“ר גראיסי רים אלחנוק 6551377 1/1025

ד“ר זיינה חליל נמסאוי 6571055 720/19

ד“ר משעור אמיל )מרכז בשורה(המעין 6574346

ד“ר נחאס יוסף צומת שפרעם טבריה 6554322

ד“ר סאלם חלדי רחוב 8311569 113

ד“ר עונאללה סעיד 6453816 1025/16

ד“ר רמזי דניאל רח‘ ראשי 6577767 604

ד“ר שמוט פארס איכסל 6565572 4

מכוני צילום

מכון אקס ריי דנט נמסאוי 6555515

מכון מ.א.ר.לאבחון רפואי בע“מ בי“ח צרפתי 6509000 צס

מכון פנו-רמי אלחנוק 6464923 1025/6

נצרת עלית

ד“ר זלמן מריאן חרוד 6577739 9/28

ד“ר פייכטנהולץ רוברטו יודפת 6465201 308

רזניק מרק חרוד 6552376 736/1

מכוני צילום

מכוני צילום לרידנט תבור 6565848 19

נשר

מרפאת שיניים לב השן דרך בר יהודה 8200747 147

ד“ר ספדי חמוד דרך בר יהודה 8210401 63

ד“ר שטייף אנג‘לה הורדים 8215141 26

ד“ר שטייף משה הורדים 8218249 26

נתיבות

מ.וידנט סניף פרויקט הירדן 9930274 513 מש

מרפאת ד“ר יודשקין ירושלים 12 קניון נתיבון 9931308

מרפאת שורש שרותי בריאות בע“מ רמב“ם 9933992 9 מש,א

מכוני צילום

מכון רנטגן וידנט הירדן 9930274 513

נתניה

ד“ר אטל אוריאל בנין דלק נדלן כפר נטר 8858580 מח

ד“ר אפשטיין יבגניה ככר העצמאות 8616127 7

ד“ר בלוקה פרץ דוד המלך 8338899 14

ד“ר ברגמן טאטיאנה אשר 545865878 12/21

ברזינגר שורה דיזינגוף 8338345 34

ד“ר גולדנשטיין אברהם שטמפפר 8627426 17

ד“ר גלר מיכאל הר ציון 8330320 6

ד“ר גרינברג יעקב סמילנסקי 8823283 13

ד“ר דרמון ז‘ק ששת הימים 8612177 3

ד“ר חבר מרסיה עולש מצוי 8853602 12

לוצינסקי מריה החרצית 8356369 1/30

ד“ר ליבוביץ אנדרי שער הגיא 8621385 1/3

מרפאת שורש שרותי בריאות בע“מ שטמפפר 8846969 17 א,מש

מרפאת שיניים גשרית הרצל 8629830 7/1

מרפאת שיניים כתר לכל החלוצים 8336434 2

מרפאת שיניים לב השן דיזינגוף 33 כניסה ג‘ 8614725 מש

ניו-שן קליניק בע“מ ככר המייסדים 8332053 4 א,מח,מש

ד“ר נשאת ותד שד‘ ויצמן 24 קומה ג‘ 8610414

ד“ר סנדלר אסתר שטמפפר 8822962 17

ד“ר פורת שרון ככר העצמאות 8616127 7

ד“ר צ‘יפר אלכסנדר ככר העצמאות 8616127 7

קופת חולים מאוחדת הרב קוק 8890404 13

ד“ר קראוס ריינר ברודצקי 8829839 4

ד“ר רבינוביץ קלאו כיכר עצמאות 4 7 קומה 8613636

ד“ר רשקוביץ יפים המיסדים 8827251 4

מכוני צילום

מכון מור בי“ח לניאדו 8340339 צס

מכון סטטוס שטמפפר 8615766 15

מכון רנטגן מדילייף הרצל 8334427 7 צא,צס

סאגור

ד“ר אבו סאלח עאדל ריאד סאגור 9886036 א

ד“ר זבידאת נאשד סאגור 9587970

סחנין

ד“ר טרביה עאטף סחנין 6741721

עכו

ד“ר לדקאני נעים לוחמי הגטאות 9551155 27

ד“ר לרנר ריטה לוחמי הגטאות 9911566 48

מרפאת ד“ר זוהר מכללת הגליל המערבי 9911075

מרפאת שיניים רהב שפירא 9811435 26/12

ד“ר משעור סחר ויצמן 9913934 10127

שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק

ד“ר נדלר אילן העצמאות 9914447 40

מכוני צילום

2000 מכון רנטגן גיבורי סיני 9913907 10

מכון פנורמה אמיר אנילביץ 9910150 19

עפולה

ד“ר אבו-אסעד הישאם ככר העצמות 6523936 4

ד“ר אליאס אסעד העליה 6528751 3 מח

ד“ר ויסמן מיכאל שרת 6523781 8

ד“ר כהן אנה ארלוזורוב 6492404 16

מרפאה לבריאות הפה ארלוזורוב 18 קומה ב‘ 6523258 מש

ד“ר עומרי מחמוד ככר העצמאות 6526052 6

ד“ר פרוסט קרולין כפר יחזקאל כפר יחזקאל 528884897

ד“ר שור חוליטה מנחם 28/5 קומה ב‘ 6402342

ד“ר שמוט פיראס גבעת המורה 6522592

מכוני צילום

מכון פנוחכם בע“מ ארלוזורוב 6528063 17

ערד

מרפאת מכבי דנט בע“מ 35 בן יאיר 9953349

עתלית

ד“ר סורוקין שאול האורן 9541799 1

פקיעין

ד“ר בטחיש סולטאן פקיעין 9976928

פרדס חנה

מרפאת שיניים חיוך הדקלים 6373841 82/6

ד“ר פיקל דבורה הדקלים 6371276

קופת חולים מאוחדת הדקלים 6239803 99

ד“ר קורזון פיליפ דרך הבנים 6373522

ד“ר ריכטר מרדכי בע“מ הדקלים 6373318 117

פרדסיה

ד“ר הירש דבורה הדקל 8946656 2

ד“ר הירש רוברט האירוס 8946656 22

פתח תקוה

)מרפאת אלפאדנט (ד“ר פרומוביץ ההגנה 9314887 17 מש

ד“ר אינחוביץ מרק ההסתדרות 9315996 8

ד“ר אלמגור רפאל רוטשילד 9305322 97

ד“ר בר חנן ציון-רוז מדיקס 29 נורדאו 9342565

ד“ר בראל ניסן חיים עוזר 9390797 4

ד“ר וינטר מיכאל איכילוב 9345985 4

הלה פ“ת בע“מ ההסתדרות 16 ק‘ב 9344988 מש,מא

ד“ר וייס ברנרד מוהליבר 9348869 27

ד“ר זנדבנק אורי רוטשילד 9243534 144

ד“ר מרגולו חגית חיים עוזר 9313331 21

מרפאת ד“ר אפלמן איליה הרצל 27 ג 9309869

מרפאת ד“ר קנופף בורוכוביץ נורדאו 9315000 30

מרפאת שורש שרותי בריאות בע“מ ההסתדרות 1426.בית פלינר ק 9314388 א,מח,מש

מרפאת שיניים גילה ורנן יצחק שדה 9212197 2

ד“ר סגל שבתאי אמיר גלבוע 9199555 1

ד“ר סולימני דוד מוהליבר 9315967 14

ד“ר סקבירסקי ולדימיר אהרונסון 9341770 2

ד“ר פז תפארת א.ד. גורדון 9080947 41

ד“ר קאילה דוריאן נורדאו 9303220 2

קופת חולים מאוחדת נורדאו 9051631 19

ד“ר קפלן אלה הנרייטה סולד 9324813 18

ד“ר קפלן דניאל וולפסון 9042473 9

ד“ר רוזנברג משה ארלוזורוב 9245592 10

ד“ר שיפר אסתר פרנקפורטר 9222230 5

ד“ר שמעונוב ראובן מ. רפואיים שפירא 9349888 43 מש

ד“ר שמש תמר משה דיין 9234701 14

ד“ר שפירא ניר אורלי חיים עוזר 9313331 21 מח

מכוני צילום

מכון אור השן שפיגל 9040072 3 צא,צס

מכון פנורמה סי.טי חיים עוזר 9043212 31

מכון פנורקס מוהליבר 9308416 14

צורן

ד“ר קלומפס ג‘רום בע“מ מרכז מסחרי 522518510 5

צפת

”מרפאת ”שן פז סמטה יט‘ירושלים 6972623 28

ד“ר חליחל מחמוד ויצמן 9/6 קניון לב צפת 6924928

מרפאה מרכזית לרפואת שיניים ’העליה ב 6974505 13

ד“ר קויפמן מילה ירושלים קניון 6923166 408

מכוני צילום

X-מכון רנטגן דנטל קניון שערי העיר 6827638

קבוץ גשר הזיו

ד“ר פז מירב דרך הטבק 6 קבוץ גשר הזיו 9823338128

שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק

קדימה

ד“ר רונר-כהנא אלכסנדרה השחף 8995177

קיראון

פרנקל יוסף הכלנית 5343850 9

קצרין

ד“ר בטחיש באסל מ.ש.לב קצרין קניון לב קצרין 6962244

ד“ר מוריין יוסף מישושים 6961284 11

ד“ר קיש חוסיין נשר 6963486 6

קרית אונו

ד“ר בוטינסקי משה צה“ל 5353366 120/1

ד“ר בנר-פיש מירטה עמק יזרעאל 5342580 1

ד“ר כהן אלי כלנית 5346347 5

ד“ר סולומון ולדימיר יאנוש קורצק 6356660 11

קופת חולים מאוחדת ירושלים 7371400 39

ד“ר שקד ניצן ירושלים 39 קניון אזורים סנטר 5341284

מכוני צילום

מכון אור השן ירושלים 775325588 39 צא,צס

מכון גל דנט הכלנית 5340518 13

קרית אתא

ד“ר בכר יעקב פינסקר 8446796 3

ד“ר גלס-ברנר מריאנה בעל שם טוב 8453122 30/3

מרפאת ד“ר קזאנסקי איינשטיין 8451161 16

ד“ר קרן אילן מנדלי 8454208 3

מכוני צילום

מכון פנורמה אתא העצמאות ’80 א 8438825

קרית ביאליק

א.אהרון ל.אהרון מ.לרפואת שינים קרן היסוד 8734211 30 מח

ד“ר ’אייזק גו‘רג הדפנה 8700873 12

המכונים לבריאות המשפחה שד‘ ירושלים 8725015 15

ד“ר וולף אסף קרן היסוד 8719517 12

ד“ר טורם אברהם קרן היסוד 8747008 100

מרכז השן ק.ביאליק שד‘ בן גוריון 8714499 63/5

מרפאת ד“ר ברגמן ד“ר כסה קרן היסוד 8764321 74

מרפאת שורש שרותי בריאות בע“מ מגדלי הקריון 2 קריון 8778844 א,מש

מכוני צילום

מכון מור המייסדים 8748080 8 צס

מכון פנורמיק שד‘ בן גוריון 8709044 63 צא

קרית גת

קופת חולים מאוחדת מלכי ישראל 6625215 178

קרית חיים

ד“ר כהן גבריאל הנוטר 8410733 82

ד“ר קליימן בוריס משה שרת 8724014 48

קרית טבעון

ד“ר זובידאת בורהאן כיכר בן גוריון 9534977

קוגן שלום ככר בן גוריון 9833030 2

קרית ים

)מרפאת דנטל ביו מדיק (אודצ‘ה שד‘ ירושלים 29 א‘ 8754431

גיימן פאבל בר יהודה 8750914 8/4

ד“ר פורמן נתן שרותי בריאות משה שרת 8774775 31

קיסלב סוניה זלמן שזר 8754848 11/8

קרית מוצקין

זולדן אלכסנדר קדיש לוז 11 מסחרי 8762936

מרפאת ד“ר שפר שד‘בן גוריון 8764314 82/84

מרפאת צברדנט גרשקוביץ דרך עכו 8708143 123

ד“ר נסר דלי דרך עכו 8733517 21

ד“ר קוגן סמדר בן גוריון 8754697 84

מכוני צילום

מכון פוטו דנטל גושן 8707270 44 צא

מכון פנורם הקריות יששכר קפלן 8733220 2

מכון פנורמה דרך עכו 8701567 23 צא

קרית מלאכי

דייטש חויר בן גוריון 8502227 23

ד“ר סילבן ולנטין קיבוץ גלויות 8583922 505/2

קרית ספר

קופת חולים מאוחדת אבני נזר 9144333 46

קרית עקרון

קופת חולים מאוחדת אלי כהן 9372107 9

קרית שמונה

ד“ר אבוסאלח אחמד מרכז מסחרי 6950025

ד“ר אטיאס אלי מעל ח.אתא 6942749

מרפאת שיניים שיני-און שוק הדוכנים 6951443 56

ראמה

ד“ר מואיס אימן ראמה 9080511

ד“ר סמרה ג‘ריס ראמה 9881628129

שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק

ד“ר קסיס ויליאם ראמה 9986374

ראש העין

בינת השן חשמונאים 9035566 10 א

ד“ר לב-שפר שלומית הציונות 9383943 18

ד“ר סופר ורוניק עוגב 9013550 13/8

ד“ר רדה אליהו יהודה הלוי 9383828 82

מכוני צילום

מכון צילום רום וולפסון 9381502 38

ראש פינה

מכון בריאות שן-אצדאר כביש צפת ראש פינה 6800466

מכוני צילום

מכון פנוחכם בע“מ בית אבנית 1 4 קומה 6936061

ראשון לציון

ד“ר אופנהיימר משה הרצל 9666040 43

אייל ד“ר אבי מרפאת שיניים אבן גבירול 9515785 12

ד“ר בלייכר שלמה טיומקין 9649353 8/2

ד“ר גבריאלוב אפרים ברנשטיין 9655541 3

ד“ר גולדשר חיים החלמונית 9622824 26/10

ד“ר גרון בע“מ כצנלסון 9654903 25

ד“ר דייטש דוד פרישמן 9647584 4

המכון הצרפתי בע“מ הגאון מוילנא 9647048 10

וייסלר ד“ר אבי מרפאת שיניים נפתלי הלל 9501031 7

ד“ר זץ טטיאנה רוטשילד 4 53 קומה 9660353

טיפול בחיוך בע“מ אשר לוין 9678778 1

טל לוציאן הרצל 1 65/קומה א 9667440

ד“ר יהלום רן רוטשילד 9642901 38 מכ,מש

ד“ר יעקובי-זרין שהלה ז‘בוטינסקי 9656510 31

ד“ר לובוצקי אליה היקב 9622088 10

ד“ר לוי מרטין רוטשילד 9659723 35 מש

ד“ר לוין יואל הזית 9690766 3

ד“ר לוינוביץ אוסולדו תקוה 18/2 כניסה ב‘ 9650686

מ.ב. שרותי רפואת שיניים בע“מ עין הקורא 9508063 21

מ.שיניים ברק פלוס בע“מ רוטשילד 9665782 34 מא,מח,מש

מגיט דורה וולפסון 9640750 33

מט“ש ענבל מרפאות בע“מ הרצל 9650577 9

ד“ר מרגי-איטח פלורנס רוטשילד 9677156 35

מרכז לרפואת שיניים מתקדמת ירושלים 9664488 10 מכ,מש,מח

ד“ר מרמור אייל הנחשול 9626606 30 מח

מרפאות מומחים לבריאות הפה עין הקורא 9506699 10

מרפאת בן דהן ד“ר גימס הרצל 9693431 68

מרפאת שורש שרותי בריאות בע“מ זדל 9598111 5 מח,א,מש

מרפאת שנאון ראשל“צ רוטשילד 9654281 55 א,מש,מח

ד“ר סולומון אדוארד רוטשילד 9669318 85

ד“ר סטריקובסקי ישעיהו פול ברג 9629568 34

ד“ר קאושינסקי נחום החלמונית 9619577 14

קוגן אידה הרימון 9662859 9

ד“ר קוגן משה אברבנאל 9662859 4

קופת חולים מאוחדת קאפח 9423100 4

ד“ר קושניר דוריאן נדין גורדימר 9625583 1

ד“ר קסוס-סבחה מישל עין הקורא 9693920 10

ד“ר קרנר משה מבצע קדש 9649978 2/2

ד“ר שנצר פנינה הרב זינגר 9675932 4

מכוני צילום

)מכון פנורקס (בתא מדיק סחרוב 17/43 א.ת.ח 9526546 צס

מכון אור דנט הרצל 9648723 63 צס

מכון בתא מדיק ז‘בוטינסקי 18 בית בש-פל 9660162 צא,צס

מכון פנורמיק הרצל 9660946 33

מכון צילום מדידנט פוטו בע“מ רוטשילד 9659950 37

רחובות

ד“ר אדר רן אחד העם 9467322 1/12

ד“ר ברנצקי ברוך בילו 9458272 41

ד“ר גובר אריה הבנים 9450248 21

ד“ר גולדשלג בנדיקט הרצל 9467283 190

גרוס רחל בני מנשה 9453165 24

ד“ר הרשקוביץ ארנון מרכז רפואי הרצל 9465124 185

ויזל בועז וארנסט הנרקיסים 7 חבצלת 9414849

ד“ר ולדימירוב אלכסנדר הרצל 9411358 47

ד“ר ליברמן דניאל טלר 9465947 11/2

ד“ר לייבוביץ פנינה ברנר 9450283 11

מוצפי ד“ר אמנון מרפאת שיניים גורדסקי 9491802 51

מרפאת ד“ר באימן דוד פקריס 4 קרית מדע 9466114

מרפאת חיוכית ד“ר ולצר דרך ירושלים 9457774 15

מרפאת שורש שרותי בריאות בע“מ בילו 2 קניון רחובות 9492249 מח,מש,א

ד“ר סגל מנדל יעבץ 9468885 6130

שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק

ד“ר עמיר רפאל ביל“ו 9457106 41

פישלוביץ עזרא יעקב 9364444 5

קופת חולים מאוחדת בנימין 9399414 23

רימבורג אנה יעבץ 9364884 2/1

מכוני צילום

.מכון לצילום א.ד.ר אחד העם 9464164 20 צא

מכון אור השן הרצל 9365776 157 צא,צס

מכון צילום פאנו-דנט הרצל 185 ק‘א‘ 9319648

רמלה

ד“ר יוסופוב שמואל שד‘ הרצל 9223016 51/1

מרפאת יקירדנט בן גוריון 9236033 6/1

מרפאת שיניים אספרנסה הרצל 9256773 72/2 א

מרפאת שנאון רמלה הרצל 9225058 59 מח

ד“ר סלוק שמעון אהרון בן יוסף 9232402 34

קופת חולים מאוחדת הרצל 9183701 59

מכוני צילום

)מכון אור השן (רמלה הרצל 59 בית רותם 9237314 צא

רמת גן

ד“ר אוברוב יאנה שלם 7300168 12

ד“ר אוסטרמן מרדכי הרואה 6778820 144

ד“ר בן-דוד עזרא אמנון ותמר 5742002 21

ד“ר בר מיכאלה קריניצי 6732098 15

ד“ר גרוס אלכסנדר ז‘בוטינסקי 5758179 129 מכ,מש

ד“ר דימנשטיין אלכס דרך בן גוריון 6729528 118

ד“ר דרובל דב בע“מ בן צבי 6780711 5

ד“ר הכט גדעון דב פרידמן 5751688 16

ד“ר חלפון דיאנה שדרות ירושלים 6767419 61/7

ד“ר לב-שפר שלומית הדר 5751880 10

ד“ר לוין מרק יהודה הנשיא 6193595 5/10

ד“ר מור זמי הרואה 5798746 51

ד“ר מור מיכאלה הרואה 5798746 51

מרפאת ד“ר קנופף בורוכוביץ מעגל 6730206 6

מרפאת פטוקל בע“מ ארלוזרוב 6721169 21 מח

ד“ר נחשון שמואל הרצל 6709211 42

ד“ר סגל רונת (לוין) אלינה שד‘ בן צבי 6742050 5

ד“ר פיין רפאל בן צבי 5 רמת חן 6780708

ד“ר פלדברג אילן ארלוזורוב 6721169 21

קופת חולים מאוחדת נתן 6731280 6

ד“ר ראף גדעון ארלוזורוב 6726023 29

ד“ר רותם ניצן ישעיהו 24 רמת חן 5742385

ד“ר שוורץ-כץ לילי רוחמה 6748514 16

ד“ר ששון אברהם קריניצי 6725139 40

מכוני צילום

)מכון אימג‘יט (פאנה ביאליק 6737026 37

מכון אור השן ארלוזורוב 6723026 11 צא,צס

מכון פנורמה ארלוזורוב 29 א‘ 6730042 צא

רמת הגולן

ד“ר אברהים סמיר מגדל שמס 6985081

רמת השרון

ד“ר בן-יהודה דן סוקולוב 5409935 48

ד“ר גורדון איאן סוקולוב 5491180 68 ש

ד“ר פופובסקי מיכאל הרב קוק 5498421 41

ד“ר צימרמן רות סוקולוב 5 48‘ק 5400937

מכוני צילום

מכון לצילומי שיניים סוקולוב 5409379 78

מכון צילום בינה דרך הראשונים 5474525 74

רעננה

1998 מרפאת ש.ב.א. ציון אחוזה 7434620 82

ד“ר אלטרוביץ אברהם הנשיאים 7728753 47

ד“ר אלפר ארנון אחוזה 7425522 148

ד“ר גבלינגר אילן שברץ 7449135 20

ד“ר הולדר יצחק זבוטינסקי 7722014 5

ד“ר טל ישראל ביאליק 7418815 3

ד“ר מזור זיו אחוזה 7400336 142 מח

מרפאת א.ח.י.א ד“ר אליכיס לסקוב 5 ב‘ 7714740

ד“ר סידני דב מוצקין 7713654 13 מח

ד“ר פדר יהודית לוי אשכול 7421264 2

ד“ר פליגיל סולומון רבוצקי 7419880 2

פרידמן פרופ‘ משה אחוזה 7728192 117 מי

ד“ר קוזין ארווה היובל 7451760 24

מכוני צילום

גל אור מכוני רנטגן אחוזה 7419068 124

המכון לצילומי שיניים-רעננה ז‘בוטינסקי 7724288 5

מכון אור השן קרן היסוד 7440461 2 צא131

שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק

שדרות

ב.ש.ן. חיוכים בע“מ בן יהודה 777008553 21

מרפאת דנטל סנטר הגופר 6894445 21

שוהם

מרפאת ד“ר נוימן וד“ר רפאל עמק אילון 9796266 28 כש

שפיר

)מרפאות אופקים בע“מ(ד“ר וינטר מרכז שפירא 8580281

שפרעם

ד“ר אל ספדי אמיר שכונת הדרוזים 507627140

ד“ר עבוד עאטף מרכז מסחרי חדש 9866706

ד“ר קורטאם סעדי 9867216 27/222

תל אביב

ד“ר ”“ברביש קירא מ.“לייזר דנט ריינס 18 חדר 5238881 309

ד“ר אבישי שלמה ארלוזורוב 196 ב‘ 6963256

ד“ר אבניאלי דורון אפשטיין 6050889 1

ד“ר אדלהייט אילן לויטן 8 רמת אביב 6412030

ד“ר אופק אילן בזל 35 ”מרום בזל“ 5467032

ד“ר אייזן אמנון בלוך 5231417 34

ד“ר אלקלעי משה אבן גבירול 6963454 61

ד“ר ארצי צבי פרופ‘ שור 5443933 3 מח

ד“ר בורכוב לודמילה זלמן שזר 6823018 31

ד“ר בלטר ויקטור בלוך 5245480 23/2

ד“ר בן-יעקב אלינור קורולנקו 5245296 3

ד“ר ברבש אריה לה גרדיה 7397051 76

ד“ר ברגר גיא הצנחנים 6484672 8/10

ד“ר ברוקנטל לאה רופין 5224894 21

ד“ר ברק שלמה שד‘ נורדאו 5460505 83 מכ,מש

ד“ר ברקו מיכאל בן יהודה 6041187 210

ד“ר גבריאלוב אפרים שינקין 5285584 15/1

ד“ר גוטליב משה ריינס 18 חדר 5237794 204

ד“ר גולדנברג יצחק אבן גבירול 6020120 189

ד“ר גל ענת פרופ‘ משה שור 6059246 9

ד“ר גרינברג אריה נחלת יצחק 6918507 13/4

ד“ר גרינברג מיכאל נחלת יצחק 6912791 13/4

ד“ר גרשקוביץ אלה אלחריזי 5223473 3

ד“ר גת אפרים ברזיל 15 רמת אביב 6415621

ד“ר דולברג יעקב דיזינגוף 5280087 29

ד“ר דימנשטיין אלכס ריינס 5238554 18

ד“ר הולצמן ליאור דיזינגוף 50 דיזינגוף סנטר 6290629

ד“ר הופמן נעמי ז‘בוטינסקי 6969424 140

ד“ר הורוביץ יעקב בן יהודה 5441739 220 מח

ד“ר הייפרמן ארנונה אנטוקולסקי 5233006 11

ד“ר הירש אריאל כיכר מלכי ישראל 5239106 17 מח

המכונים לבריאות המשפחה המסגר 6877836 18 א,מכ,מא,מש,ש

ד“ר ווכר יוסף ככר מלכי ישראל 6963044 8

ד“ר וייס עדי מסריק 5229431 19

ד“ר ויסוצקי אילנה בן עמי 5285867 10

ד“ר זנדליס מרק מעפילי אגוז 7302013 71

חן יוסף ארלוזורוב 6968051 119

ד“ר חסון גד דיזינגוף 50 דיזינגוף סנטר 6290629

ד“ר חסון יואב ויצמן 544810118 14

ד“ר טומא אנדריי זבוטינסקי 6040287 105

ד“ר טומא מריאנה זבוטינסקי 6040287 105

ד“ר ישראל מרים אשכנזי 46 שכון דן 6477217

ד“ר כהן עפר קפלן 6965829 17

ד“ר כץ לואיזה מח“ל 7394906 82/40

ד“ר לובלינר יעקב לכיש 5226462 4

ד“ר לוי מיכאל בארי 5226691 11

ד“ר לוי נסים ארלוזורוב 5299023 114

ד“ר ליברוס שמואל אבן גבירול 5236066 30

ד“ר ליברמן משה הל“ה 6491363 28

ד“ר לייב רונן מרמורק 6855050 3

ד“ר מאיר אלי חובבי ציון 6294153 30

ד“ר מאיר דליה רקנטי 6421027 12

ד“ר מאיר חיה ארלוזורוב 5292856 90 מח

ד“ר מיידן מונה הלסינקי 6955705 11

ד“ר מלאמנט דן הרב פרידמן 51 ג‘ 5461287

ד“ר מנדינך משה שד‘ ירושלים 6833859 26

ד“ר מריאן יוסף אלנבי 81 א 5107171

מרפאת פה-לסת כירורגיה ויצמן 6 בית החולים איכילוב 6973676 מכ,מש

מרפאת שיניים גל-לוין בית אל 12 נוה שרת 6488568

מרפאת שיניים מבנה האוניברסיטה 6410691 85

ד“ר נוימן מנחם אלקושי 6201518 2

ד“ר נוימן משה שד‘ נורדאו 6057007 83 מח132

שם הרופא/מרפאה כתובת טלפון עיסוק

ד“ר סטרויאנו עמיאל עמנואל הרומי 5238088 3

ד“ר פיציג שמעון דרוינוב 5251275 5

ד“ר פישמן סילביה חיים לבנון 6415981 85

ד“ר פרידולד אלי רפואת חניכים ויצמן 5235135 39 מח,ש

ד“ר פרנקל יונל משה סנה 6494375 18

ד“ר צור רותי יגאל אלון 6953938 157

ד“ר ציוארו לופו רופין 5236976 23

ד“ר צ‘יק אטרי ריינס 18 חדר 5274023 201

ד“ר קולרמן רוני מלכי ישראל 5244396 17 מח

קונסטנטנבסקי לב צלילי חנינא 7394565 2/3

קופת חולים מאוחדת שפרינצק 6941541 15

ד“ר קריאף אורית בן יהודה 6021299 210

ד“ר רדוביץ לוסיאן שד‘ עמנואל הרומי 5270090 3

ד“ר רוגובסקי דניאל אבן גבירול 5221342 88

ד“ר רוזנטל דני שלמה המלך 5247429 66

ד“ר שוולב קרלוס בן יהודה 5237650 118

שוורץ סרג‘יו אדם הכהן 5248833 26

ד“ר שטיימן יפים פנקס 6053645 50

מכוני צילום

אסותא מרכזים רפואיים בע“מ זבוטינסקי 5645858 62 צס

מכון אור השן בארט 2 פינת איינשטיין 6417455 צא,צס

מכון דנטל ארט אבא אחימאיר 33 רמת אביב ג‘ 7447841 צס

מכון רנטגן פוטודנט אבן גבירול 5237484 96

מכון רנטגן פנוניב דיזינגוף 5243695 161

מכון רנטגן קרן ארלוזורוב 5238399 78 צא,צס

תל מונד

ד“ר גרוסמן רונית הדקל 7961608 41פרק 11

פוליסת בריאות

14135

פרק 14 פוליסת בריאות

פוליסה לביטוח רפואי קבוצתי

לעובדי בנק אוצר החייל

ריכוז פרטיםכללייםעל הפוליסה ונספחיה (על פי תקנות "גילוינאות")

נושא סעיף תנאים

כללי שםבעל הפוליסה בנק אוצר החייל

הכיסוייםבפוליסה כיסוי מורחב לניתוחים, השתלות וטיפוליםמיוחדיםבחו"ל,

תרופות מיוחדות,שירותיםרפואייםאמבולטוריים, ביטוח

סיעודי, נספח "עזרה", פיצוי חד פעמי בגילוי סרטן, כתבשירות –

לחיות בריא.

משך תקופת הביטוח 72 חודשים, החל מיום1.12.2007

המשכיות א. מבטח בביטוח סיעודי קבוצתי חייב, במקרים המפורטים

בסעיף קטן ב' להלן, להעניק למבוטח שהיה מבוטח במסגרת

הפוליסה הקבוצתית ברצף במשך שלוש שנים לפחות לפני מועד

הפסקת הביטוח, אפשרות מעבר לפוליסת פרט לתקופת ביטוח

לכל החיים(להלן – פוליסת המשך) שלהלן תנאיה:

1) דמי הביטוח יהיו דמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד המעבר

לכלל המבוטחיםאצל המבטח בפוליסה דומה.

2) סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת

ההמשך, יהיו על פי הקבוע למבוטח בפוליסה לביטוח הסיעודי

הקבוצתישברשותו.

3) המעבר יהיה תוך מתן רצף ביטוחי (ללא חיתום מחדש או

בחינה מחודשתשל מצב רפואי קודם) וללא תקופת אכשרה.

ב. המעבר לפוליסת ההמשך יינתן במקרים המפורטים להלן

ובתנאים הקבועים לצידם, וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח על פי

הפוליסה הקבוצתית הקיימת:

1) הפסקת הביטוח הקבוצתי מפאת עזיבה של מבוטח את קבוצת

המבוטחים במקרה של פרישה לגמלאות, עזיבת מקום העבודה

(לרבות פיטורין) או עזיבת הארגון, מעבר לקופת חולים אחרת

או ביטול השב"ן על ידי המבוטח, או סיום תקופת הביטוח

למבוטח מסוים. אפשרות המעבר לפוליסת ההמשך תינתן

למבוטח תוך 60 יום ממועד הפסקת הביטוח. תחילת תקופת

הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיוםהפסקת הביטוח.

2)גירושין או פטירה שבגינם אחד מבני הזוג מאבד את זכאותו

בפוליסה. אפשרות המעבר לפוליסת ההמשך תינתן למבוטח

תוך 60 יום ממועד האירוע. תחילת תקופת הביטוח בפוליסת

ההמשך תהיה למפרע מיוםהפסקת הביטוח.

3) בהגיע ילד מוטב לגיל 27שנה.

4) פוליסת הביטוח הקבוצתית אינה מתחדשת בחברת ביטוח

כלשהי לגבי כלל המבוטחים, אושהפוליסה אינה מתחדשת

לגבי חלק מהמבוטחים. במקרה כזה יפנה המבטח בכתב לכל

מבוטח (או לחלקשל המבוטחיםאשר הפוליסה אינה

מתחדשת לגביהם), ויציע למבוטח את אפשרות המעבר

לפוליסת המשך בתוך 60 יוםממועד הודעת המבטח. תחילת

תקופת הביטוח בפוליסות ההמשך תהיה למפרע מיוםהפסקת

הביטוח. המעבר לפוליסת ההמשך יתבצע בכפוף לכךשבמועד

הצטרפות המבוטח לפוליסת ההמשך לא חודשלמבוטח

הביטוח הקבוצתי אצל מבטח אחר.

אםחל בתקופת הפוליסה הקבוצתית האחרונהשינוי חקיקה,

המעניק למבוטחיםכיסוי סיעודי הדומה לכיסוי הקיים

בפוליסת הביטוח הקבוצתי, תיתן פוליסת ההמשך כיסוי

ביטוחי בעד הכיסוישניתן בפוליסת הביטוח הקבוצתישאינו

ניתן מכוח החוק.136

ג. מבוטח יהיה רשאי לרכוש במסגרת פוליסת ההמשך

תגמולי ביטוח מופחתים.

ד. ההוראות המפורטות לעיל יתווספו לתנאי הפוליסה.

חשוב לציין כיייתכןוהמעבר לפוליסת המשך יהיה כרוך בהעלאת

פרמיה משמעותית למבוטח.

תנאיםלחידושאוטומטי תקופת הפוליסה תוארךאוטומאטית לתקופות נוספות, אלא אם

כן הודיע בכתב אחד הצדדיםעל רצונו לסייםאת ההסכם90

ימיםלפחות לפני תוםתקופת ההסכםאו התקופה הנוספת.

תקופת אכשרה 90 יום, למעט בביטוח הסיעודיובכיסוייםהמפורטיםבסעיפים

4-10 בפרק ד' –אין תקופת אכשרה, ולמעט בכיסוי מורחב

לניתוחים-במקרהשל גרידה אוניתוח קיסרי תהא תקופת

אכשרהשל 365 יוםולמעט בכיסוייםהמפורטיםבסעיפים1-3

בפרק ד' –תהיה תקופת אכשרהשל 12 חודשים.

תקופת המתנה אין, למעט בכיסוי מורחב לניתוחיםסעיף 4 (אובדן כושר עבודה

כתוצאה מניתוח), תהיה תקופת המתנהשל 90 יוםולמעט

בביטוח הסיעודי, תהיה תקופת המתנהשל 60 יום.

השתתפות עצמית בפרק ג' (תרופות מיוחדות) – השתתפות עצמית בסיסיתשל

1,000 ₪ והשתתפות עצמית למרשםשל 200 ₪ לחודש.

בפרק ד' (שירותיםאמבולטוריים) – השתתפות עצמיתשל%30

בכיסוישל הפריה חוץ גופית ובכיסוישל סיקור גנטי לאבחון

טרוםלידתי, השתתפות עצמיתשל%50 בכיסוישל סיקור גנטי

למומיםמולדים, השתתפות עצמיתשל%20 בכיסוישל טיפול

כימותרפיורדיותרפיובכיסוישל בדיקות מעבדה לגידולים

ממאירים, השתתפות עצמיתשל 50$ לחוות דעת רפואיתשניה

בחו"ל.

בפרק ח' (כתבשירות "לחיות בריא") – השתתפות עצמית

כמפורט בסעיף 4 בפרק זה.

שינוי

תנאים

שינוי תנאי הפוליסה במהלך

תקופת הביטוח

ללאשינוי.

פרמיות גובה ומבנה הפרמיה עבור עובד/ת – 56.30 ₪

עבור בן/בת זוגוילדיהםעד גיל 53.75 –27 ₪.

על פי מדד 10,469 נקודות.

שינוי הפרמיה במהלך תקופת

הביטוח

הפרמיה צמודה למדד, כאשר המדד הבסיסי הינו המדדשפורסם

ב- 10,469 ,15.11.2007 נקודות.

בתוםכל תקופהשל 3שנות ביטוח מיוםתחילת הסכםזה תיערך

התאמת פרמיה לשלוששנות הביטוח הבאות.

תנאי

ביטול

תנאי ביטול הפוליסה ע"י בעל

הפוליסה ו/או המבוטח

אין החזר פרמיה במקרהשל ביטול הפוליסה.

תנאי ביטול הפוליסה ע"י

החברה

1. אםהמוטב/יםו/או בעל הפוליסה ו/או המבוטח אינו/ם

משלם/יםאו לאשילמו את הפרמיה כסדרה (על פי חוק

הביטוח).

הביטול יתבצע לאחר מתן התראות לבעל הפוליסה ו/או

המבוטח כמתחייב עפ"י חוק חוזה ביטוח.

2. אםהעליםהמוטב ו/או בעל הפוליסה מהחברה עובדה

מהותית,שידיעתה הייתה גורמת לחברהשלא לקבלו לביטוח

(על פי חוק חוזה הביטוח 1981).137

חריגים החרגה בגין מצב רפואי קיים מקרה ביטוחשגורםממשי לו היה מהלך רגילשל מצב רפואי

קודםדהיינו; מערכת סיבות רפואיותשאובחנו במוטב לפני מועד

הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה; לענייןזה,

"אובחנו במוטב" – בדרךשל אבחנה רפואית מתועדת, או

בתהליךשל אבחון רפואי מתועדשהתקייםבששת החודשים

שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח.

חריגזה יהא מוגבל בזמן על פיגיל המוטב במועד ההצטרפות

לביטוח כדלקמן:

א. פחות מ-65שנים– החריגיהיה תקף לתקופהשלא תעלה על

שנה אחת ממועד ההצטרפות לביטוח.

ב. 65שניםאויותר – החריגיהיה תקף לתקופהשלא תעלה על

חצישנה ממועד ההצטרפות לביטוח.

סייג בשל מצב רפואי קודםלא יהיה תקף אםהמוטב הודיע

לחברה על מצב בריאותו הקודם, והחברה, לא סייגה במפורשאת

המצב הרפואי המסויםהנזכר בהודעת המוטב.

סייגיםלחבות המבטחת פוליסת הביטוח –סעיף 7.

כיסוי מורחב לניתוחים–סעיף 5.

תרופות מיוחדות –סעיף 4.

ביטוח סיעודי-סעיף 7.

תוספת לביטוח

סיעוד

הגדרת מקרה ביטוח אירוע א. מצב בריאות ותפקוד ירודיםשל מוטב כתוצאה

ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל

לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי(לפחות%50 מהפעולה), של

לפחות 3 מתוך 6 פעולות היומיוםאושל לפחות 2 מתוך 6

הפעולות ובתנאי מפורששאחת מהן היא לשלוט על הסוגרים.

או

אירוע ב. מצב בריאות ותפקוד ירודיםשל מוטב אשר עקב

"תשישות נפש" שנקבע על ידי רופא מומחה בתחום. לענייןזה,

"תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיביתשל המוטב

וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה

ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות

במקוםובזמן הדורשיםהשגחה במרביתשעות היממה על פי

קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון:

אלצהיימר, או בצורות דמנטיותשונות.

משך תקופת תשלוםתגמולי

הביטוח

60 חודשים.

סוג תגמולי הביטוח פיצוי

סכוםהביטוח פיצוי חודשישל 5,000 ₪ למוטב הנמצא במצב מזכה.

תגמולי הביטוח עבור טיפול

בבית

אין הפרדה

שחרור מתשלוםפרמיה יש

זכויות המבוטח בגין העלאת

פרמיה

אין

ערך מסולק אין

תלות בין סכוםביטוח לגיל

המבוטח

אין

קיזוז תגמוליםמביטוחים

אחרים

אין קיזוז עםביטוחיםסיעודייםאחריםכגון: ביטוח לאומי.

ביטוחיםמשלימיםשל קופ"ח וביטוחיםמסחרייםאחרים.138

פרטיםאודות הכיסוי הביטוחי על פי תקנות "גילוינאות" למבוטח

' ב' ג' ד' ה' ו'

פירוטהכיסויים

בתוכנית

תיאור הכיסוי שיפוי/פיצוי צורך באישור

החברה

מראש

ממשק עםסל

הבסיסו/או

השב"ן

קיזוז תגמולים

עםביטוח אחר

ניתוחים

ניתוחיםמכוסים כל הניתוחים שיפוי כן ביטוח תחליפי כן

כיסוי לניתוחים

פרטייםבארץ ו/או

בחו"ל

בארץ ו/או בחו"ל

(בגובה הזכאות

בארץ)

שיפוי כן ביטוח תחליפי כן

כיסוי למנתח

שאינו בהסכםעם

החברה

קיים(עד תקרה

שבהסכם)

שיפוי כן ביטוח תחליפי כן

פיצוי בגיןניתוח

בבי"ח ציבורי

א. פיצוי בגובה%50

משכר מנתח הסכם

ב. אםבוצע ניתוח

שבגינו המוטב

אושפז מעל 6 ימים

והניתוח בוצע על ידי

מנהל מחלקה או

סגנו – ישלוםסכום

כפול מהאמור

בסעיף א'.

פיצוי כן ביטוח תחליפי לא

השתלות בארץ

ובחו"ל וטיפולים

מיוחדיםבחו"ל

אצל נותנישירות

שבהסכם-כיסוי

מלא.

אצל נותנישירות

שאינםבהסכם-עד

תקרה בגובה

1,000,000 $.

תגמולי הביטוח שיפוי כן

להשתלות

או 50,000 $ שיפוי

קביעת הצורך

ע"ישני

רופאים

מומחים

בתחום

ביטוח תחליפי

לא

גמלה חודשית

לאחר ביצוע

השתלה

בגובה 3,000ש"ח או

5,000ש"ח כנקוב

בפר' ב'

פיצוי כן ביטוח חליפי לא

תגמולי הביטוח

לטיפולים

מיוחדיםבחו"ל

100,000$ שיפוי קביעת הצורך

ע"ישני

רופאים

מומחים

בתחום

ביטוח תחליפי

כן

תרופות מיוחדות

תרופות הנכללות

בכיסוי

תרופותשאינן

כלולות בסלשירותי

הבריאות

ביטוח תחליפי

סכוםביטוח מירבי

לכל תקופת

הביטוח

עד 1,000,000 ₪ שיפוי כן ביטוח תחליפי כן

השתתפות עצמית

בסיסי/ת למרשם

השתתפות עצמית

בסיסית בסך 1,000

₪ לחודשאו פחות

ולאחר מכן –

השתתפות עצמית

של 200 ₪ לכל

מרשםתרופה

לחודש

ביטוח תחליפי139

שירותיםרפואיים

אמבולטוריים

טיפולי הפריה,

סיקור גנטי

למומיםמולדים,

סיקור גנטי

לאבחון טרום

לידתי, החלמה

לאחר ניתוחים

קשים, מענק בגין

הידבקות באיידס,

קצבה חודשית בגין

הידבקות באיידס,

מנוישח"ל,

טיפולים

רדיוטרפיים

וכימוטרפים,

בדיקות מעבדה

לגידולים

ממאירים, חוות

דעתשניה בחו"ל.

עד תקרה הנקובה

ליד כל סעיף בפרק

ד'

כן ביטוח תחליפי כן שיפוי

פיצוי חד פעמי

בגילויסרטן

תגמולי הביטוח 20,000 ₪ פיצוי כן ביטוח תחליפי לא

נכון למדד 10,469 נקודות

ביטוח תחליפי – ביטוח פרטי המהווה תחליף לשרותיםהניתניםבסל הבריאות הציבוריו/או השב"ן(שרותי

בריאות נוספיםבקופות החולים). בביטוח ישולמו תגמולי הביטוח ללא תלות בזכויות המגיעות ברבדים

הבסיסיים(מהשקל הראשון).

ביטוח משלים– ביטוח פרטי אשר על פיוישולמו תגמולי ביטוחשהםמעל ומעבר לסל הבסיס ו/או השב"ן.

כלומר, ישולמו תגמוליםשהםהפרששבין ההוצאות בפועל להוצאות המגיעות מסל הבסיס ו/או השב"ן.

ביטוח מוסף – ביטוח פרטי הכוללשירותיםשאינםכלוליםבסל הבסיס ו/או השב"ן. בביטוח זה ישולמו תגמולי

הביטוח מהשקל הראשון.

ההגדרות תקפות ליוםפרסומם.

התנאיםהמלאיםוהמחייביםהינםהתנאיםבהסכםהחתוםבין הצדדים.140

פוליסה לביטוח רפואי קבוצתי

לעובדי בנק אוצר החייל

בין: הראל חברה לביטוח בע"מ מצד אחד (להלן "החברה")

ובין: בנק אוצר החייל מצדשני (להלן "המבוטח")

הואיל: ובין הצדדים קיים הסכם שנחתם ב- 17.9.97 ותוספת מס' 1 להסכם מיום 20.2.2005 לביטוח רפואי

קבוצתי לעובדי המבוטח בני/ בנות זוגםוילדיהם("להלן המוטבים") להלן: "ההסכםהבסיסי"

והואיל: והמבוטח ביקשלהרחיב את ההסכםהבסיסיולהוסיף כיסוייםושיפורים,

והואיל: והחברה הסכימה לביצוע ההרחבה הנ"ל,

לפיכך הוסכםוהוצהר בין הצדדיםכדלקמן:

מבוא

ההסכםהבסיסי בין החברה למבוטח יוחלף בהסכםזה החל מיום1.12.2007 .

לגבי מקרי ביטוחשאירעוובוצעו לאחר המועד האמור, במקוםהתנאיםהכלוליםבהסכםהבסיסייבואו תנאי הסכם

זה.

למען הסר ספק, מקרי ביטוחשאירעו טרםהמועד האמור יטופלו על פי תנאי ההסכםהקודם.

הגיעושני הצדדיםלהסכםכדלקמן:

1. הגדרות כלליות

בפוליסה ובנספחיה תהיה למונחיםהבאיםהמשמעות אשר מפורשת בצדם:

1.1 הפוליסה: חוזה ביטוח זה, כולל תנאיםכללייםהמתייחסיםלכל פרקי הפוליסה, לרבות דף פרטי הביטוח וכל

נספח ותוספת המצורפיםלו.

1.2 המבוטח: בנק אוצר החייל

1.3 המוטב: עובד פעיל אצל המבוטח ו/או בן או בת זוגוו/אוילדיהםששמםנקוב בקובץ הנתוניםשיועבר מידי

חודשלחברה על ידי המבוטח.

1.4 תאריך תחילת הביטוח: 1.12.2007.

1.5 תאריך הצטרפות: התאריך בו הצטרף המוטב לביטוח זה, כפישהופיע בקובץ נתוני המוטביםשהועבר לחברה.

1.6 דמי הביטוח: הסכוםבגין פוליסה זושעל המבוטח לשלםלחברה, על פי תנאי הפוליסה.

1.7 מקרה הביטוח: מערך עובדתיונסיבתי אשר קיומו מקנה למוטב זכות לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה.

1.8. תקופת אכשרה: תקופת זמן רצופה, המתחילה לגבי כל מוטב מתאריך הצטרפותו לביטוח ותסתייםבתום

התקופהשצוינה בכל פרק אונספחשצורף לפוליסה. תקופת האכשרה תחול לגבי כל מוטב פעםאחת בלבד

בתקופות ביטוח רצופות, ותחול מחדשבכל פעםבה צורף המוטב לביטוח מחדש, בתקופות ביטוח בלתי

רצופות. מקרה ביטוחשארע בתקופת האכשרה דינו כמקרה ביטוחשארע לפני תחילת הביטוח.

1.9 תקופת המתנה: תקופה המתחילה במועד קרות מקרה הביטוח או המועדשבו לראשונה התאפשר לחברה

לברר את חבותה, ע"פ המאוחר מבין השניים,ומסתיימת לאחר הימיםשצוינו כתקופת המתנה באותו פרק או

נספחשצורף לפוליסה.

1.10 מדד: מדד המחיריםלצרכן המתפרסםעל ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה או בהעדר פרסוםכנ"ל, מדד

המתפרסםעל ידיגוף רשמי אחרשיבוא במקומו, או מדד כלשהושייוחד לשירותי בריאות.

1.11שנת ביטוח:תקופהשל כל 12 חודשיםרצופים, שהראשונה תחילתה בתאריך תחילת הביטוח כמצוין בסעיף

1.4 לעיל.141

1.12 דף פרטי הביטוח: דף המצורף לפוליסה והמהווה חלק בלתינפרד ממנה, הכולל את מספר הפוליסה, פרטים

אישייםשל המבוטח, מועד תחילת הביטוח, סכומי הביטוח, דמי הביטוח וכיוצא בזה.

1.13סכוםביטוח: הסכוםהמרבי לתגמולי ביטוח כמפורט בתנאי הפוליסה בכל פרק אונספחשצורף לפוליסה.

1.14 חוק הביטוח: חוק חוזה הביטוח תשמ"א – 1981.

1.15 חוק הבריאות: חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד – 1994.

1.16 קופת חולים: תאגיד כהגדרתו בחוק הבריאות; להלן קופות החוליםשהוכרו על ידישר הבריאות: שירותי

בריאות כללית, מכבישירותי בריאות, קופת חוליםמאוחדת וקופת חוליםלאומית.

1.17שירותי בריאות נוספים(שב"ן): תוכנית למתןשרותי בריאות נוספיםעלשירותי הבריאות על פי סל

השירותיםוהתשלומיםכהגדרתו בחוק הבריאות, המנוהלת על ידי קופת החוליםבה חבר המוטב, או על ידי

ישות משפטיתשהוקמה לשםכך.

1.18 ישראל: מדינת ישראל, כולל השטחיםהמוחזקיםע"יישראל.

1.19 חו"ל: כל מקוםאו מדינה מחוץ למדינת ישראל, למעט מדינות אויב.

1.20 בית חולים: מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כבית חוליםכללי בלבד,

להוציא מוסדשהוא גםסנטוריום, בית החלמה, בית הבראה.

1.21 בית חוליםפרטי: בית חוליםכמוגדר לעיל המורשה על ידי משרד הבריאות לבצע ניתוחיםבאופן פרטי.

1.22 בית חוליםמוסכם: בית חוליםפרטי כמוגדר לעיל, הנמצא בהסכםעםהחברה, במועד הגשת התביעה על ידי

המוטב.

1.23 ניתוח: פעולה פולשנית-חדירתית (Invasive Procedure) החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה ו/או

פגיעה ו/או תיקון פגםאו עיוות אצל המוטב.

במסגרת זויראו כניתוח גםפעולות פולשניות- חודרניות, כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר,

לאבחון או לטיפול, וכן הראית אבריםפנימייםבדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני

כליה או מרה על ידיגלי קול.

ניתוח אלקטיבי – ניתוחשהצורך בו היה צפוי, ואשר קבלתושל המוטב לבית החוליםלצורך ביצוע הניתוח

אינה נעשית באמצעות הפניה מחדר מיון כמקרה דחוף, אלאשהמוטב הופנה לניתוח על ידי

רופא מומחה ממרפאה (לרבות מרפאת חוץשל בית חולים).

1.24 מנתח הסכם: רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכיםבישראל או בחו"ל כמומחה-מנתח הנמצא

בהסכםעםהחברה במועד הגשת התביעה על ידי המוטב.

1.25 מנתח אחר: רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכיםבישראל או בחו"ל כמומחה מנתח, שאינו

מנתח הסכם.

1.26 רופא מרדים: רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכיםבישראל או בחו"ל כמרדים.

1.27 אח/אחות: אחות או אח בעלי תעודת הסמכהשל משרד הבריאות.

1.28 רופא מומחה: רופאשקיבל ממשרד הבריאות מספר רשיון מומחה בתחוםרפואי מסוים.

1.29 נותןשירותשבהסכם: מנתח, בית חוליםוכל רופא אוגוף אחר עמו קשורה או תתקשר החברה בהסכם,

ובלבדשהיה צד להסכםעםהחברה במועד התביעה.

1.30 השתתפות עצמית: חלקושל המוטב בהוצאה בגין מקרה ביטוח. מובהר בזאת כי חבות החברה לתשלום

כלשהו עפ"י פרק אונספח המצורף לפוליסה, תהיה רק לאחרששולמה ההשתתפות העצמית ע"י המוטב ורק

לגבי הוצאות המוטבשמעבר להשתתפות זו.142

1.31 תותבת/שתל: כל אביזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי, או איבר מלאכותי, מפרק מלאכותי או טבעי

המושתליםאו המורכביםבגופושל המוטב במהלך ותוך כדיניתוח המכוסה במסגרת הביטוח (כגון: עדשה,

פרק ירך וכו'), למעט תותבתשיניים, שתל דנטליושתל במהלך השתלה.

1.32 רופאשיניים: אדםהעוסק ברפואתשינייםעל פי רישיון כחוק מטעםהרשויות המוסמכות בישראל.

1.33 פריודונט: רופאשינייםכאמור בהגדרה לעיל בעל תעודת מומחיותשל פריודונט מטעםהרשויות המוסמכות

בישראל.

1.34 מחלה: הפרעהשישלה סיבה ספציפית עםסימניםותסמיניםשניתן לזהותם; כל מצב לא תקין או כשל

תפקודישל הגוף, מלבד אלה הנובעיםמפציעה.

1.35 חיתום: תהליך קבלת ההחלטה בחברת הביטוח אםלקבל את המועמד לביטוח,ובאילו תנאיםלקבלו

(בתנאיםרגילים, בתוספת פרמיה או בהחרגת הבעיה הספציפית אםקיימת).

1.36סייג בשל מצב רפואי קודם: חריג כללי בפוליסה הפוטר את החברה מחבותה, או מפחית את חבות החברה או

היקף הכיסוי, בשל מקרה ביטוח אשר גורםממשי לו היה מהלכו הרגילשל מצב רפואי קודם, ואשר ארע

למוטב בתקופהשבה חל הסייג.

1.37 יוםאשפוז:שהותשל 24שעות בבית חולים.

2. תוקף הפוליסה ואופן ההצטרפות

2.1 תוקף הפוליסה

פוליסה זו תכנס לתוקפה החל מיוםתאריך תחילת הביטוח ובכפוף לכל התנאיםהמצטברים

הבאים:

2.1.1 שולםהסכוםהראשון בגין דמי הביטוח המגיעיםלחברה.

2.1.2 הועבר לחברה קובץ נתוני המוטבים הכולל פרטים אישיים (שמות המוטבים, מספרי זהות,

תאריכי לידה, כתובת וטלפון) עפ"י המפורט בנספח נתוני מוטביםותשלומיםהרצ"ב.

2.1.3 צורפו כל העובדיםהפעילים(כ – 658) אצל המבוטח באופן אובליגטורי.

2.2 אופן ההצטרפות

2.2.1 צורפו כל העובדיםהפעילים (כ – 658) אצל המבוטח באופן אובליגטורי.

עובד אשר יגרע את עצמו מהביטוח ויבקשלהצטרף לביטוח לאחר מועד גריעתו, יצטרף

לאחר מילוי הצהרת בריאות אשר תקבע את תנאי קבלתו לביטוח.

2.2.2 בני משפחה (בן/בת הזוגוהילדיםעד גיל 27) יצורפו לביטוח באופן אובליגטורי.

2.2.3 לגבי מוטביםאשר נדרשיםלמלא הצהרת בריאות ולעבור חיתוםרפואי בעת הצטרפותם

לביטוח, תשלוםפרמיה אינה מהווה אסמכתא לקבלה לביטוח ואינה מקנה זכות לכיסוי

ביטוחי. רק אישור מאת החברה בדבר קבלת המוטב לביטוח וקיוםהכיסוי הביטוחיישמש

אסמכתא לקיוםהכיסוי הביטוחי.

2.2.4 מוטבשהוא עמית בתכניתשב"ן, מסוג "כללית מושלם/פלטינום", "מגןזהב", "מאוחדת

עדיף/שיא", "לאומית זהב" יוכל לרכושתכנית בעלת כיסוי ביטוחי משליםלביצוע ניתוחים

פרטייםבישראל, היינו תוכנית המתחשבת בזכויות הניתנות במסגרת תוכנית השב"ן לביצוע

ניתוחיםפרטיים(להלן: "כיסוי ביטוחי משליםלניתוחים").

מוטב אשר בחר בתוכנית זויהיה מבוטח בכיסוי ביטוחי הכולל במקוםכיסוי ע"פ פרק א'

לפוליסה את הכיסוי ע"פ פרק ט' וישלםאת דמי הביטוח הנקוביםבסעיף 4.2 להלן.

3. תקופת ההסכם, וברות ביטוח

3.1 תקופת ההסכםתהיה 72 חודשיםמתאריך תחילת הביטוח,ותוארךאוטומאטית לתקופות נוספות,

אלא אםכן הודיע בכתב אחד הצדדיםעל רצונו לסייםאת ההסכם90 ימיםלפחות לפני תוםתקופת

ההסכםאו התקופה הנוספת.

3.2 ברות ביטוח – ביטוח המשך ללא חיתום

א. מבטח בביטוח סיעודי קבוצתי חייב, במקרים המפורטים בסעיף קטן ב' להלן, להעניק

למבוטח שהיה מבוטח במסגרת הפוליסה הקבוצתית ברצף במשך שלוש שנים לפחות לפני143

מועד הפסקת הביטוח, אפשרות מעבר לפוליסת פרט לתקופת ביטוח לכל החיים (להלן –

פוליסת המשך) שלהלן תנאיה:

4) דמי הביטוח יהיו דמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד המעבר לכלל המבוטחים אצל

המבטח בפוליסה דומה.

5) סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת ההמשך, יהיו על פי הקבוע

למבוטח בפוליסה לביטוח הסיעודי הקבוצתישברשותו.

6) המעבר יהיה תוך מתן רצף ביטוחי (ללא חיתום מחדש או בחינה מחודשת של מצב

רפואי קודם) וללא תקופת אכשרה.

ב. המעבר לפוליסת ההמשך יינתן במקרים המפורטים להלן ובתנאים הקבועים לצידם, וכל

עוד לא קרה מקרה הביטוח על פי הפוליסה הקבוצתית הקיימת:

5) הפסקת הביטוח הקבוצתי מפאת עזיבה של מבוטח את קבוצת המבוטחים במקרה

של פרישה לגמלאות, עזיבת מקום העבודה (לרבות פיטורין) או עזיבת הארגון,

מעבר לקופת חולים אחרת או ביטול השב"ן על ידי המבוטח, או סיום תקופת

הביטוח למבוטח מסוים. אפשרות המעבר לפוליסת ההמשך תינתן למבוטח תוך 60

יוםממועד הפסקת הביטוח. תחילת תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע

מיוםהפסקת הביטוח.

6) גירושין או פטירה שבגינם אחד מבני הזוג מאבד את זכאותו בפוליסה. אפשרות

המעבר לפוליסת ההמשך תינתן למבוטח תוך 60 יוםממועד האירוע. תחילת תקופת

הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיוםהפסקת הביטוח.

7) בהגיע ילד מוטב לגיל 27שנה.

8) פוליסת הביטוח הקבוצתית אינה מתחדשת בחברת ביטוח כלשהי לגבי כלל

המבוטחים, אושהפוליסה אינה מתחדשת לגבי חלק מהמבוטחים. במקרה כזה

יפנה המבטח בכתב לכל מבוטח (או לחלקשל המבוטחיםאשר הפוליסה אינה

מתחדשת לגביהם), ויציע למבוטח את אפשרות המעבר לפוליסת המשך בתוך 60

יוםממועד הודעת המבטח. תחילת תקופת הביטוח בפוליסות ההמשך תהיה למפרע

מיוםהפסקת הביטוח. המעבר לפוליסת ההמשך יתבצע בכפוף לכךשבמועד

הצטרפות המבוטח לפוליסת ההמשך לא חודשלמבוטח הביטוח הקבוצתי אצל

מבטח אחר.

אםחל בתקופת הפוליסה הקבוצתית האחרונהשינוי חקיקה, המעניק למבוטחים

כיסוי סיעודי הדומה לכיסוי הקייםבפוליסת הביטוח הקבוצתי, תיתן פוליסת

ההמשך כיסוי ביטוחי בעד הכיסוישניתן בפוליסת הביטוח הקבוצתישאינוניתן

מכוח החוק.

ג. מבוטח יהיה רשאי לרכושבמסגרת פוליסת ההמשך תגמולי ביטוח מופחתים.

ד. ההוראות המפורטות לעיל יתווספו לתנאי הפוליסה.

ה. מבטח יציין בצמוד לסעיף "המשכיות" בפירוט המידע הניתן למבוטח בהתאםלהוראות

חוזר "גילוינאות בביטוח בריאות קבוצתי" (2002/3), כיייתכןשהמעבר לפוליסת המשך

יהיה כרוך בהעלאת פרמיה משמעותית למבוטח.

4. דמי הביטוח

4.1 דמי הביטוח החודשייםבש"ח יהיו כדלקמן:

לעובד/ת 56.30

לבן/בת זוגוילדיהםעד גיל 53.75 27

(*) ילד עד גיל 27 מהילד השלישיואילך – ללא תוספת פרמיה.

4.2 דמי הביטוח החודשייםבש"ח למוטב אשר יבחר להיות מבוטח בכיסוי ביטוחי משליםלניתוחיםיהיו

כדלקמן:

לעובד/ת 53.00

לבן/בת זוגוילדיהםעד גיל 51.00 27

 (*) ילד עד גיל 27 מהילד השלישיואילך – ללא תוספת פרמיה.

4.3 מועד פירעון דמי הביטוח יהיה בראשית כל חודשעל פי המועד בונקבע תשלומםעל ידי החברה.

4.4 דמי הביטוח יהיו צמודיםלמדד 10469שפורסםב- 15.11.2007.144

4.5 לדמי ביטוח אשר לאשולמו במועד יתווספו הפרשי הצמדה וריבית על פי הקבוע בחוק פסיקת ריבית והצמדה

תשכ"א 1961 מיוםהיוצר הפיגור ועד לפירעון בפועלשל דמי הביטוח אצל החברה.

4.6 דמי הביטוח ישולמו על פי מכפלת מספר המוטביםבפוליסה, על פי המפורט בסעיפים4.1

ו- 4.2 לעיל.

4.7 דמי הביטוח יועברו במרוכז על ידי המבוטח לחברה.

4.8 בתוםכל תקופהשל 3שנות ביטוח מיוםתחילת הסכםזה תיערך התאמת פרמיה לשלוששנות הביטוח

הבאות.

5 תגמולי ביטוח

5.4 החברה תהא רשאית על פישיקול דעתה, לשלםאת תגמולי הביטוח או חלק מהם, ישירות לנותני השרות, או

לשלמםלמוטב כנגד קבלות מקוריות. המוטב זכאי לקבל מהחברה, לפי דרישתו, כתב התחייבות כספית

לספק השירות אשר יאפשר לו קבלתשירות רפואיובלבדשזכאותו על פי הפוליסה אינהשנויה במחלוקת.

5.5 תגמולי ביטוח אשר נועדו לממן טיפוליםרפואייםהמתבצעיםמחוץ לגבולות מדינת ישראל ישולמו במטבע

המדינה בה ישלבצע את התשלוםובלבדשיימסר לחברה היתר להוצאת מטבע חוץ, אםיהיה צורך בכך.

5.6 תגמולי ביטוח הנקוביםבמטבע זר והמשולמיםבישראל ישולמו בשקליםבהתאםלשער המכירה (העברות

והמחאות) של המטבע הזר הנ"לשיהיה נהוג בבנק הפועליםביוםהכנת התשלוםעל ידי החברה.

5.7 נפטר מוטב, תשלםהחברה את יתרת תגמולי הביטוח לספק השירות הרפואי לו התחייבה החברה לשלם.

בהעדר התחייבות כלפי ספק השירות הרפואי או אםנותרה יתרה לאחר ביצוע תשלוםעל פי התחייבות

האמורה תשלםאת היתרה לעיזבונוו/או ליורשיושל המוטב על פי צו קיוםצוואה ו/או על פי צוירושה.

5.8 המוטב לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח העוליםעל סכוםהביטוח.

5.9 הייתה למוטב בגין מקרה הביטוח גםזכותשיפוי כלפי צדשלישי, שלא מכוח חוזה ביטוח, עוברת זכות זו

לחברה מעתששילמה למוטב תגמולי ביטוח, ובשיעור התגמוליםששילמה ומבלי לפגוע בזכות המוטב

לגבות תחילה מצדשלישישיפוי מעל לתגמולי ביטוחשקיבל על פי פוליסה זו. קיבל המוטב מצדשלישי

שיפוישהיה מגיע למוטב על פי סעיף זה, עליו להעבירו לחברה. בכל מקרהשל פשרה, ויתור או פעולה

אחרתשל המוטב, הפוגעת בזכותשעברה לחברה, עליו לפצותה בשל כך. המוטב מתחייב לשתף פעולה ככל

שיידרשממנו לשםמימושזכותושל החברה כאמור.

5.10 היה המוטב זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות על פי ביטוח זה במלואן או חלקן במסגרת פוליסהאחרת

בחברה בחברת ביטוחאחרת, תשלםהחברה באופןיחסי את חלקה עבור ההוצאותשהוצאו בפועל,

בהתאםלהיקף וליחס הכיסוי לו היה זכאי המוטב מכלל המבטחים.

6 תביעות

החברה תשלםלמוטב את תגמולי הביטוח לפי פוליסה זו או תעבירםישירות לנותני השירותשבהסכםאם

נתקיימו כל אלה:

6.1 המוטב הודיע מראש לחברה על מקרה הביטוח וקיבל אישור החברה לחבותה על פי פוליסה זו. קבלת

אישור החברה לקיום מקרה ביטוח ולחבותה, הוא תנאי מהותי לאחריות החברה. קרה מקרה ביטוח ועקב

מצב חירום רפואי נמנע מהמוטב להודיע מראש לחברה, תשלם החברה תגמולי ביטוח לאחר בירור ואישור

חבותה.

6.2 המוטב חתם על כתב וויתור סודיות רפואית ומסר לחברה את כל הפרטים והמסמכים המקוריים

הרפואייםהסביריםוהאחריםהדרושיםלחברה לברור תביעתו.

6.3 המוטב המציא לחברה קבלות מקוריות המאשרות ביצוע תשלוםבפועל על ידו.

6.4 החברה תהא זכאית לנהל על חשבונה כל חקירה באופן סביר ולבדוק את המוטב על ידי רופא אחד אויותר

מטעמה כפישתמצא לנכון.

6.5 החברה אינה אחראית לטיב השירותים הרפואייםו/או האחריםהניתניםלמוטב

במסגרת ביטוח זה. החברה אינה אחראית לכל נזקשיגרםלמוטב ו/או לכל אדםזולתו באופןישיר או

עקיף עקב בחירתושל המוטב ו/או הפנייתו על ידי החברה לנותנישירותיםרפואייםו/או אחריםו/או עקב

מעשה או מחדלשל הנ"ל.

7. חריגיםכלליים

החברה לא תהא אחראית ולא תהא חייבת לשלםתגמולי הביטוח בגין מקרה ביטוח כולו או מקצתו בכל

אחד מהמקריםהבאים:

7.1 מקרה הביטוח אירע לפני תאריך תחילת הביטוח.

7.2 מקרה הביטוח אירע בתקופת האכשרה.145

7.3 מקרה ביטוחשגורםממשי לו היה מהלך רגילשל מצב רפואי קודםדהיינו; מערכת

נסיבות רפואיותשאובחנו במוטב לפני מועד הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה;

לענייןזה, "אובחנו במוטב" – בדרךשל אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליךשל אבחון רפואי

מתועדשהתקייםבששת החודשיםשקדמו למועד ההצטרפות לביטוח.

חריגזה יהא מוגבל בזמן על פיגיל המוטב במועד ההצטרפות לביטוח כדלקמן:

א. פחות מ-65שנים–החריגיהיה תקף לתקופהשלא תעלה עלשנה אחת ממועד ההצטרפות

לביטוח.

ב. 65שניםאויותר –החריגיהיה תקף לתקופהשלא תעלה על חצישנה ממועד ההצטרפות

לביטוח.

סייג בשל מצב רפואי קודםלא יהיה תקף אםהמוטב הודיע לחברה על מצב בריאותו הקודם,

והחברה, לאסייגה במפורשאת המצב הרפואי המסויםהנזכר בהודעת המוטב.

7.4 מקרה הביטוח אירע לאחר תוםתקופת הביטוח.

7.5 אישפיות, התאבדות אוניסיון לכך, פגיעה עצמית, אלכוהוליזם, שימושבסמים

למעטשימושבסמיםרפואייםלפי הוראת רופא.

7.6 גלישה אווירית, רחיפה, צניחה, סקי, צלילה, טיסה בכליטייסכלשהו למעטטיסה

בכליטייסאזרחי בעל תעודת כשירות להובלת נוסעים.

7.7 תוצאה ישירה או עקיפהשל תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS) כולל מוטציות ו/או

וריאציות ו/או תסמונת דומה אחרת.

7.8 תאונת דרכיםו/או תאונת עבודה.

7.9 מקרה הביטוח נגרםאו הינו תוצאהשלשירות המוטב בכוחות הביטחון לסוגיהם,

לרבות: בצבאסדיר או בשירות מילואיםאו בצבא קבע.

7.10 סיבוכי הריון ו/או לידה, פריון ו/או עקרות.

7.11 מוםאו מחלה מולדיםלרבות מחלות תורשתיות אשר אובחנו אצל המוטב קודם

כניסתו לביטוח.

חריגזה יהא מוגבל בזמן על פיגיל המוטב במועד ההצטרפות לביטוח כדלקמן:

א. פחות מ-65שנים–החריגיהיה תקף לתקופהשלא תעלה עלשנה אחת ממועד ההצטרפות

לביטוח.

ב. 65שניםאויותר –החריגיהיה תקף לתקופהשלא תעלה על חצישנה ממועד ההצטרפות

לביטוח.

סייג בשל מצב רפואי קודםלא יהיה תקף אםהמוטב הודיע לחברה על מצב בריאותו הקודם,

והחברה, לאסייגה במפורשאת המצב הרפואי המסויםהנזכר בהודעת המוטב.

7.12 מקרה ביטוח נגרםמביקוע גרעיני או היתוך גרעיני אוזיהוםרדיואקטיבי או פעולה

מלחמתית או צבאית.

7.13 הפרעות נפשו/או מחלות נפשו/אוטיפוליםנפשייםו/או פסיכולוגיים.

7.14 בדיקותשגרה ו/או מעקב ו/או בדיקותשאינן עקב בעיה רפואית פעילה.

7.15 טיפוליםניסיונייםאוטיפוליםשאינםמקובליםלפי אמות מידה רפואיות מקובלות.

8. הצמדה

8.1 סכומי הביטוח הקובעים, דמי הביטוח וגובה ההשתתפות העצמית, אםקיימת, שישלשלםעל פי

תנאי הפוליסה על ידי החברה ו/או על ידי המבוטח ו/או המוטב הכל לפי העניין, הינםצמודיםלמדד

הידוע בראשון לחודששבו בוצע התשלוםבפועל.

8.2 חישוב ההצמדה יהא היחסשבין המדד הידוע בראשון לחודששבו בוצע התשלוםבפועל על ידי

החברה לגבי סכוםהביטוח בקרות מקרה ביטוח, או על ידי המבוטח ו/או המוטב לגבי תשלוםדמי

הביטוח, לבין המדד ביוםתחילת הביטוח.

9. חוק הביטוח וחוק הבריאות

9.1 הוראות חוק חוזה הביטוח תשמ"א – 1981 יחולו על פוליסה זו בכל אותםענייניםאשר לא הוסדרו

בפוליסה עצמה.

9.2 אםיחולושינוייםבחוק הבריאות או בסלשירותי הבריאות על פי חוק הבריאות, תהא החברה

רשאית לערוך את השינוייםהמתבקשיםמכך בפוליסה.146

10. הודעות

על המבוטח להודיע לחברה על כלשינוי כתובת במכתב רשום. הודעהשתישלח על ידי החברה לכתובת

האחרונה הידועה לושל המבוטח תחשב כהודעהשנמסרה לו כהלכה.

11. שינויים

החברה תהיה רשאית לשנות מעת לעת את רשימת נותני השירותשבהסכם.147

פרק א': ביטוח לכיסוי מורחב לניתוחים

1. מקרה הביטוח

מקרה הביטוח הוא הצורך בביצוע ניתוח.

מועד קרות מקרה הביטוח הוא המועד בו אובחן לראשונה המצב הרפואי אשר כתוצאה ממנונזקק המוטב לניתוח.

2. תגמולי הביטוח בגין מקרה ביטוח

החברה תשפה את המוטב, באופן מלא וישיר אצל נותן השרות שבהסכם, או כנגד קבלות מקוריות שימציא לה

המוטב, בגין ההוצאות הממשיות המפורטות להלן שהוצאו בפועל בגין מקרה הביטוח ובלבד שהסכום המרבי אותו

תשלםהחברה לא יעלה על המשולםלנותן השירותשבהסכם:

2.1 שכר מנתח בבי"ח מוסכם:

2.1.1 שכר מנתח הסכםישולםבמלואו-ישירות למנתח ההסכם.

2.1.2 מנתח אחר – תשלוםלמוטב בהתאםלסוג הניתוחשבוצע ע"י מנתח אחר, יהיה

בגובה הסכוםששולםעל ידו בפועל, עד לתקרת הסכוםהקבוע למנתחי הסכםשל

החברה, עבור הניתוחשבוצע.

2.2 התייעצות לפני ניתוח פרטי: המבטח יחזיר למוטב הוצאות התייעצות מוקדמת אחת (לפני ניתוח) עם

המנתח אשר ביצע בפועל את הניתוח.

2.3 התייעצות נוספת לפני ניתוח פרטי: מוטב אשר נקבע לו על ידי רופא מומחה בתחום הרלוונטי צורך

בביצוע ניתוח המכוסה על פי תנאי הפוליסה, יהיה זכאי לקבלת חוות דעת שנייה מרופא מומחה נוסף

בתחוםזה בשאלת הצורך בניתוח.

חוות הדעת השנייה תינתן על ידי רופא מומחה – מנהל או סגן מנהל מחלקה/יחידה, כפי שייקבע על ידי

החברה, באמצעות הפניית המוטב לבדיקת המומחה ו/או העברת המסמכים הרפואיים הרלוונטיים

לעיונו(לפישיקול דעת החברה).

2.4 כיסוי הוצאות אשפוז בבית חולים מוסכם במקרה ניתוח פרטי: החברה תכסה הוצאות אשפוז בחדר בן

שתיםעדשלושמיטות בבית חוליםמוסכםלתקופהשלא תעלה על 30 ימים.

2.5 הוצאות חדר ניתוח בבית חולים מוסכם: החברה תשלם ישירות לבית החולים את ההוצאות עבור חדר

ניתוח ומרדיםבבית חוליםפרטי, על פי הניתוחשבוצע, או תחזיר הוצאות אלו למוטב.

2.6 הוצאות בגין בדיקה פתולוגית: החברה תשלם ישירות לבי"ח בגין בדיקה פתולוגית הנדרשת במקרה של

ניתוח פרטי, או תחזיר הוצאות אלה למוטב ועד לתקרת מחיר הסכםלבדיקה פתולוגית..

27 תותבות/שתלים: בוצע במוטב בבית חוליםמוסכםניתוח, ובמהלך הניתוח הושתלו במוטב תותבות

כלשהן, תשתתף החברה בעלות התותבות הנ"ל עד 14,000 ₪ למקרה ביטוח למוטב.

2.8 שכר אחות פרטית/אח פרטי בעת ניתוח: החזר למוטב עד 500 ₪ לכל יוםאשפוז עקב ניתוח בבית

חוליםפרטיובמהלך אשפוז רציף לאחר הניתוח ולתקופהשלא תעלה על . 8 ימי אשפוז לאחר ניתוח.

2.9 שירותי הסעה באמבולנס לבי"ח ובין בתי חולים בישראל: החזר למוטב בגין שירותי אמבולנס של מגן

דוד אדום או שירות אמבולנס אחר עבור העברתו של המוטב לבי"ח פרטי או ממנו או העברתו בין בתי

החוליםעקב ניתוח בבית חוליםפרטי, עד תעריף מד"א.

2.10 ניתוח בבית חוליםציבורי: א. מוטב אשר יפנה לחברה בטרםביצוע ניתוח ולאחר מכןיבחר לבצע ניתוח

במערכת הציבורית בישראל, ללא השתתפות החברה, תשלםהחברה למוטב פיצוי מיוחד כדלהלן:

א. בגובה%50 מהסכוםהמשולםעל ידי החברה כשכר מנתח הסכםבגיןניתוחשבוצע.

ב'. בוצע במבוטח ניתוח בגינו היה מאושפז מעל 6 ימיםוהניתוח בוצע על ידי מנהל מחלקה או סגנו,

יוכפל סכוםהביטוחשבסעיף א'.

2.11 ניתוח שבוצע בבית חולים פרטי, אבל קופת החולים משתתפת בהוצאותיו: המציא המוטב לביה"ח

הפרטי טופס 17 מטעם קופה"ח שלו, לכיסוי הוצאות הניתוח המבוצע בבי"ח זה, ישלם המבטח למוטב

סכום השווה ל- %30 מערכו של הטופס בביה"ח הפרטי בו בוצע הניתוח ובגינו זוכה המבטח. סעיף זה

לא יחול על מחלקתשר"פ אושר"ן בבית חוליםציבורי148

2.12 ביצוע ניתוח בחו"ל: בוצע במוטב ניתוח בחו"ל המכוסה על פי ביטוח זה,

תחזיר החברה למוטב את הוצאותיו במטבע ישראלי בישראל בהתאם לשער היציג ביום התשלום

ע"י החברה ובהיקף זכאותושל המוטב על פי פרק זה בישראל.

3. תשלוםבמקרה מוות וכתוצאה מניתוח:

נפטר המוטב במהלך 7 ימים מהיום בו עבר ניתוח וכתוצאה מהניתוח המכוסה במסגרת פרק זה (יום הניתוח ועוד

6 ימים) תשלם החברה ליורשיו על פי צו ירושה ו/או צו קיום צוואה בנוסף לתגמולי הביטוח סכום נוסף של

75,000 ₪. בתנאישהמוטב מעל גיל 21 ומתחת לגיל 67שנה.

4. תשלוםבמקרהשל אובדן מוחלטשל כושר העבודה כתוצאה ישירה ובלעדית מביצוע ניתוח:

4.1 החברה תשלם למוטב פיצוי חודשי של 2,000 ₪ במקרה של אובדן מוחלט של כושר העבודה שנגרם כתוצאה

ישירה ובלעדית מביצוע ניתוח המכוסה במסגרת פרק זה ובתנאי שהמוטב מעל גיל 21 ומתחת לגיל 67 ושלא

נעדר מעבודתו קודםלניתוח כתוצאה מהבעיה הרפואיתשהיוותה העילה לניתוח.

4.2 המוטב יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה לצורך סעיף זה וזכאי לקבלת הפיצוי החודשי אם לא יוכל לבצע

עבודה או עיסוק כל שהם במקצועו או בעיסוקו או במקצוע או בעיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו,

ניסיונווהשכלתווזאת לתקופה העולה עלשלושה חודשיםמיוםביצוע הניתוח (להלן: תקופת המתנה).

4.3 אם לא הייתה למוטב תעסוקה במועד קרות מקרה הביטוח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם יהיה

מרותק לביתו עקב קרות מקרה הביטוח.

4.4 הפיצוי החודשי ישולם החל מתום תקופת ההמתנה, לתקופה מרבית של 24 חודשים ובכל מקרה יפסק

התשלוםעםהגיע המוטב לגיל 67שנה.

4.5 אם חוזר למוטב כושר עבודתו, חייב הוא ו/או המבוטח להודיע על כך לחברה מיד והחברה תפסיק את

תשלוםהפיצוי החודשי.

4.6 במקרהשל אובדן כושר עבודה בגין אותו מקרה ביטוח המוטב לא יהיה זכאי לתקופת תשלוםנוספת.

4.7 מוסכםומוצהר בזאת כי במסגרת סעיף זה תכוסה רק תקופת אובדן כושר עבודהשהיא תוצאה ישירה

ובלעדית מהניתוח עצמוולא תקופות אובדן כושר עבודהשמקורן בבעיה הרפואיתשהיוותה העילה לניתוח

ו/או טיפוליםרפואייםלאחר ניתוח, הנובעיםמהבעיה הרפואית, שהצריכה ניתוח, כדוגמת טיפול

פיזיוטרפיה, הקרנות ו/או טיפוליםכימוטרפיים.

5. חריגיםמיוחדים:

סעיף החריגיםהכללייםבפוליסה חל אף על פרק זה.

בנוסף לאמור לעיל, החברה לא תהא חייבת בתשלוםתגמולי ביטוח על פי פרק זה במקריםהבאים:

5.1 ניתוח הקשור באופןישיר או עקיף במטרת יופיו/או אסטטיקה, לרבות ניתוח לתיקון קוצר

ראיה וקיצור מעיים, למעטניתוחשיקוםשד לאחר כריתתשד.

5.2 ניתוח הקשור בפוריות ו/או עקרות.

5.3 ניתוח בגלל פציעהשארעה תוך פעילותספורטמקצועני אשרשכר בצידה ו/או במסגרת אגודתספורט.

5.4 השתלת איבריםבישראל או בחו"ל, ו/אוטיפוליםמיוחדיםבחו"ל.

5.5 בדיקה/בדיקות, בדיקות מעבדה, רנטגן, הקרנות, טיפוליםכימוטרפייםאו אונקולוגיים, טיפול היפרתרמי,

זריקה, הזלפות, בדיקה/ות ופעולות הדמיה כגון: CT ו – MRI כאשר אלה אינן חלק ממהלך הניתוח.

5.6 ניתוחיםהקשוריםבשיניים.

5.7 ניתוחיםהקשוריםלהריון ו/או לידה למעטגרידה בשל צורך רפואיוניתוח קיסרי, בתנאי מפורשכי

המוטבת לא עברה ניתוח קיסרי בטרםהצטרפה לפוליסה זו.

6. תנאי מוקדםלאחריות החברה:

החברה תשלם את תגמולי הביטוח ובלבד שאישרה למוטב מראש את ביצוע הניתוח על ידי מנתח הסכם או מנתח

אחר בבי"ח פרטי או בבי"ח מוסכםואת מועד ביצוע הניתוח והכל בכפוף לתנאיםהכלליים.

7. תקופת אכשרה:

תקופת האכשרה היא בת 90 יום.

במקרהשל גרידה המתבצעת מצורך רפואי אוניתוח קיסרי תהא תקופת אכשרהשל 365 יום.149

פרק ב': ביטוח להשתלות וטיפוליםמיוחדיםבחו"ל

1. מקרה הביטוח

מקרה הביטוח הוא הצורך בביצוע טיפול רפואי כדלקמן:

1.1 השתלה:

כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטחשל ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, וכלשילוב ביניהם,

והשתלת איברשלםאו חלק מאיבר אשר נלקחו מגופושל אדםאחר במקומם, או השתלהשל

מח עצמות מתורםאחר בגוף המבוטח.

השתלה תכלול גםהשתלת לב מלאכותי, בשלב בו הפרוצדורה הפסיקה להיותמוגדרת

כניסיונית בישראל. במקרה בויושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופושל

אדםאחר, יחשב הדבר כמקרה ביטוח אחד.

1.2 טיפול רפואי מיוחד בחו"ל :

ניתוח או טיפול רפואי בחו"ל אשר מתקייםבהםאחד מהתנאיםהאמוריםלהלן:

1.2.1 הטיפול המיוחד אינו בר ביצוע על ידי שירותי הרפואה בישראל ואין לו טיפול או ניתוח

חלופי בישראל.

1.2.2 זמן ההמתנה לביצוע הטיפול המיוחד בארץ עולה על זמן סביר וקיים סיכון להחרפה

במצב הרפואישל המבוטח.

1.2.3 סיכוי ההצלחה בביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל גבוהיםמשמעותית מביצוע הטיפול

המיוחד בארץ.

כל זאת, ובתנאי כי ביצוע הטיפול המיוחד, מקובל על פי אמות מידה רפואיות מקובלות ושני

רופאים מומחים בתחום הרפואי הנוגע לעניין, קבעו על פי קריטריונים רפואיים מקובלים את

הצורך ואופן ביצוע הטיפול המיוחד.

טיפול חלופי – טיפול רפואי הניתן לביצוע בישראל אשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות

מאפשר להשיג אותה תוצאה רפואית המושגת על ידי טיפול רפואי אחרשאינוניתן לביצוע בישראל

ובלבדשאינו כרוך בתוצאות גופניות חמורות למטופל.

1.3. מועד קרות מקרה הביטוח ייחשב כמועד בו אובחן לראשונה המצב הרפואי שבעקבותיו נזקק

המוטב להשתלה ו/או לטיפול מיוחד כאמור לעיל.

2. סכוםהביטוח:

סכוםהביטוח המרבי לכל תקופת הביטוח למוטב:

2.1 להשתלה – לסעיף 3.1 ב' – עד 1,000,000$ ולסעיף 50,000 – 3.2$, אך לא יותר ממחיר השתלה

מקסימאלי במדינה בה מתבצעת ההשתלה.

2.2 טיפול מיוחד בחו"ל – עד 100,000$.

3. התחייבות החברה:

בקרות מקרה הביטוח החברה תשלםתגמולי ביטוח כמפורט להלן:

3.1 אפשרותשיפוי להשתלה -

א. נותן שירות שבהסכם- החברה תשלם את מלא השיפוי, ישירות לנותן השירות שבהסכם לגבי

מקרה הביטוחשאירע.

ב. נותן שרות שאינו בהסכם – החברה תשפה את המוטב בגין ההוצאות הרפואיות הממשיות

המפורטות להלן ששילם בפועל לנותן השירות הרפואי. התשלום יבוצע כנגד קבלות מקוריות

המפרטות את הפעולות הרפואיות שבוצעו במוטב, הסכומים שנגבו בגינם וכן דוחות אשפוזוניתוח

מקורייםהכוללים פרוט כל הפעולות, אך לא יותר מסכוםהביטוח המרבי כמפורט בסעיף 2 לעיל.

3.1.1 תשלום לרופא ולמוסדות רפואיים עבור הערכה רפואית של המוטב לפני ביצוע ההשתלה או

הטיפול המיוחד.

3.1.2 תשלום עבור הוצאות לביצוע הפעילות הרפואית הנדרשת לקציר האיבר המושתל, שימורו

והעברתו למקום ביצוע ההשתלה. במקרה של השתלת מח עצם ובכפוף לקרות מקרה הביטוח,

ישולמו הוצאות הבדיקות לאיתור תורםמח עצם, וזאת עד 100,000 ₪.

3.1.3 תשלום עבור אשפוז בחו"ל, עד 60 יום לפני ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד ועד 180 יום

לאחר הביצוע, לרבות; שכר צוות רפואי, בדיקות רפואיות, שירותי מעבדה ותרופות.

3.1.4 תשלוםלצוות המנתח והוצאות חדר ניתוח תוך כדי בצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד.150

16

3.1.5 תשלום הוצאות כרטיס נסיעה לחו"ל בטיסה מסחרית רגילה של המוטב ומלווה אחד

והוצאותשיבתםלישראל .

3.1.6 תשלום עבור הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל, אם היה המוטב בלתי כשיר מסיבות

רפואיות להעברה לחו"ל בטיסה מסחרית רגילה, עד 10,000$.

3.1.7 תשלום עבור הוצאות שהייה סבירות של המוטב ומלווה אחד במקום בצוע ההשתלה או

הטיפול המיוחד בחו"ל, עד 100$ ליממה למוטב או מלווה או עד 140$ ליממה למוטב +

מלווה.

3.1.8 תשלוםעבור המשך טיפולים הנובעיםמבצוע ההשתלה – עד 10,000$ או הטיפול המיוחד – עד

5,000$.

3.1.9 תשלוםמלא עבור העברת גופת המוטב לישראל אםנפטר חו"ח בעתשהותו בחו"ל.

3.1.10 תשלום עבור הבאת מומחה לביצוע הטיפול המיוחד בישראל – אם לא ניתן להעביר את

המוטב לחו"ל מסיבות רפואיות – עד 10,000$.

3.1.11 ביצע המוטב השתלה במסגרת קופת חולים או באמצעות ביטוח זה, יהיה

זכאי לסכום חודשי של 5,000 ₪ להשתלת כבד, לב, לב-ריאה, ריאה או לבלב או 3,000 ₪

להשתלת כליה או מח עצמות, אשר ישולם למוטב לאחר ביצוע ההשתלה בארץ או מיום

חזרתו ארצה ולמשך תקופה מרביתשל 24 חודשים.

3.1.12 לגבי השתלת לב, יכסה המבטח גם את ההוצאות להשתלת לב מלאכותי כולל חיבור למכונת

לב-ריאה לפני השתלה, עד לתקרהשל 500,000ש"ח.

3.2 ביצוע השתלה שלא במימון החברה – בעת ביצוע השתלה שלא במימון החברה יהיה זכאי המוטב

להחזר הוצאותיו בגובה עד 50,000$ אחר ביצוע ההשתלה בחו"ל ולאחר שניתנה למבטח זכות

ראשונה לתאםאת ההשתלה.

3.3 למען הסר ספק, בעת קרות מקרה הביטוח כמפורט בסעיף 1.1 (השתלה), יוכל המוטב לבחור

באחת משתי האפשרויות לתגמולי ביטוח המפורטות בסעיפים 3.1 ו 3.2 לעיל ולהודיע על בחירתו

בכתב לחברה.

3.4 שיפוי לטיפול מיוחד בחו"ל – יבוצע על פי האמור בסעיפים3.1.1 ו- 3.1.10 – 3.1.3.

מובהר כי השתלה ו/או טיפול רפואי מיוחד חוזר/ים אשר יידרש/ו בעקבות ביצוע מקרה ביטוח כפעולה

ראשונית מהווה חלק בלתינפרד ממקרה הביטוח הראשוני.

4. תקופת אכשרה

תקופת האכשרה היא בת 90 יום. 151

17

פרק ג': ביטוח לתרופות מיוחדות

1. הגדרות מיוחדות

1.1 תרופה – חומר כימי או ביולוגי, אשר נועד לטיפול במצב רפואי, מניעת החמרתו(לרבות מניעת

התפתחותםשל מצביםרפואייםנוספים) או מניעת הישנותו, כתוצאה ממחלה או תאונה.

1.2 רשימת התרופות המאושרות – רשימת התרופות המאושרות והמפורסמות על ידי הרשויות

המוסמכות במדינת ישראל וכפישתעודכן מעת לעת ע"י הרשויות.

1.3 רופא מומחה – רופא אשר הוכר כמומחה על ידי רשויות הבריאות במדינת ישראל ובלבדשתחום

מומחיותו הוא בתחוםהרלוונטי הנדרשלטיפול בתרופה.

1.4 טיפול – נטילת תרופה בישראל, כתוצאה ממחלה, בצורה חד פעמית או מתמשכת, שלא במהלך

ניתוח ו/או אשפוז בבית חולים.

1.5 סל שירותי הבריאות – מכלול השירותים הרפואיים והתרופות הניתנות על ידי קופות החולים

לחבריה, במסגרת ומכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי או מכוח מחויבות אחרת שבין הקופה

לכלל מוטביה.

1.6 מרשם – מסמך רפואי חתום על ידי רופא מומחה, אשר אישר את הצורך בטיפול התרופתי וקבע

את אופן השימושבתרופה, את המינון ומשך הטיפול הנדרש.

1.7 בית מרקחת -מוסד מורשה על פי דין למכור ולשווק תרופות לציבור הרחב (להלןנותני השירות).

1.8 מחיר מרבי מאושר – הסכום המאושר מעת לעת על ידי הרשויות המוסמכות בישראל לגביה

בגין תרופה.

1.9 השתתפות עצמית למרשם– חלקושל המוטב בהוצאה בגין מרשם. מובהר בזאת כי חבות

החברה לתשלוםכלשהו עפ"י פרק זה, תהיה רק לאחרששולמה ההשתתפות העצמית ע"י

המוטב ורק לגבי הוצאות המוטבשמעבר להשתתפות זו.

1.10 תרופה חלופית – תרופה אשר על-פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועדה להשיג אותה תוצאה

רפואית המושגת על ידי התרופה נשואת מקרה הביטוח ובלבד שתרופה חלופית זו אינה כרוכה

בתוצאות חמורות יותר למוטב.

2.1 מקרה הביטוח

מקרה הביטוח הינו מצבו הרפואישל המוטב, הנזקק לצורך טיפול במחלתו או לצורך החלמתו,

על-פי הוראת רופא, ליטול תרופה.

תגמולי ביטוח ישולמו למוטב על-פי תנאינספח זה בגין אחד מהסעיפיםהמפורטיםלהלן, ובתנאי כי

אין תרופה חליפית בסלשירותי הבריאותשנועדה לטיפול במצבו הרפואישל המוטב, ואשר מביאה,

לפי אמות מידה רפואיות מקובלות,לתוצאה רפואית דומה לזושל התרופהשאינה כלולה בסל

שירותי הבריאות.

2.1.1 תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות ואשר אושרה לשימוש עפ"י ההתוויה הרפואית

לטיפול במצבו הרפואי של המוטב בידי הרשות המוסמכת באחת מהמדינות הבאות (להלן –

המדינות המוכרות): ישראל, ארה"ב, קנדה, אוסטרליה, ניוזילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד,

אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004, או במסלול הרישום המרכזי של

האיחוד האירופי(EMEA).

2.1.2 תרופה הכלולה בסלשירותי הבריאות אשר אינהמוגדרת עפ"י ההתוויה הרפואית הקבועה

בסלשירותי בריאות לטיפול במצבו הרפואישל המוטב, ואשר אושרה לשימושעפ"י

ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואישל המוטב בידי הרשות המוסמכת במדינות

המוכרות.

2.1.3 תרופה אונקולוגית והמטו-אונקולוגית המוגדרת כ- OFF LABEL שאושרה לשימוש

באחת מהמדינות המוכרות, אך לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המוטב, 152

18

ובלבדשהתרופה הוכרה כיעילה להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואישל המוטב על ידי

לפחות אחד מהבאים:

2.1.3.1 פרסומי ה-FDA

American Hospital Formulary Service Drug Information 2.1.3.2

US Pharmacopoeia – Drug Information 2.1.3.3

Drugdex (Micromedex) 2.1.3.4 ובלבדשהתרופה עונה עלשלושת התנאים

הבאיםבמצטבר, (כפישמופיעיםבטבלת ההמלצות):

א. עצמת ההמלצה –נמצאת בקבוצה 1 או a2

ב. חוזק הראיות – נמצאת בקטגוריה AאוB

ג. יעילות – נמצאת בקבוצה 1 או a2

2.1.3.5 תרופהשהטיפול בה מומלץ, לפחות באחד מ- National Guidelines

הבאים:ESMO Minimal Recommendation ,NICE ,ASCO ,NCCN.

3. חבות החברה ותגמולי הביטוח

3.1 אםהסכוםלרכישת תרופות בגין מקרה ביטוח עבור מוטב על פי פרק זה, במשך חודשאו

פחות מהםיעלה על 1,000 ₪ תשפה החברה את המוטב כנגד קבלות מקוריות ו/או תשלם

ישירות לנותן השרות עבור התרופה, לכיסוי המינון הנדרשבכל פעם, בניכוי השתתפות

עצמית למרשםשל 200 ₪ לחודשלמרשםבניכוי השתתפות קופת חוליםאםקיימת, עד

תקרת סכוםהביטוח המרבישל 1,000,000 ₪ לכל תקופות הביטוח.

למען הסר ספק, מובהר כי לכל תרופה יינתן מרשםנפרד והמינון בכל מרשםייועד

לטיפולשל עד חודשאחד בכל פעם

3.2 המוטב יפנה לאישור החברה קודםלרכישת התרופה כאשר בידיו מרשם. למען הסרספק,

מובהר כי החברה לא תהיה חייבת בתשלוםתגמולי ביטוח אםלא אישרה מראשאת רכישת

התרופה.

3.3 סכוםהשיפוי המרבי לתרופה לא יעלה על המחיר המרבי המאושר לאותה תרופה על ידי

הרשויות המוסמכות בישראל. תרופה אשר לא נקבע לה מחיר מאושר על ידי הרשויות

המוסמכות בישראל, יקבע סכוםלאותה תרופה, על פי המחיר המרבי המאושר בהולנד, על פי

שער הדולר (ארה"ב). במידה ולתרופה אין מחיר מרבי מאושר בהולנד, יקבע סכוםשיפוי לפי

המחיר המרבי המאושר לאותה תרופה באנגליה על פישער הדולר (ארה"ב).

4. חריגיםמיוחדים

בנוסף לאמור בסעיף החריגים בפרק הכללי החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על פי

פרק זה במקריםהבאים:

4.1 תרופה שניתנה במהלך ניתוח ו/או השתלה, או במהלך אשפוז בבית החולים או במוסד

סיעודי.

4.2 תרופה ניסיונית אשר לא אושרה להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המוטב

במדינות המוכרות, למעטהמפורטבסעיף 2.1.3.

4.3 תרופה לטיפוליםקוסמטייםו/או אסתטיים.

4.4 תרופה הקשורה לסיבוכי הריון ו/או לידה ו/אוטיפולי פוריות וטיפוליםנגד עקרות.

4.5 תרופה לטיפול בבעיותשיניים.

4.6 טיפול תרופתי מונע במסגרתשרות רפואה מונעת, טיפול בויטמינים ו/או

חיסוניםו/או תוספי מזון.

4.7 טיפוליםתרופתייםשעדיין לא ניתנו למוטב בפועל ו/או בגין התחייבות נותן

השרות לטיפוליםתרופתייםעתידיים.

4.8 המוטב נושא אוישא נוגדניםלמחלת צהבת לסוגיה השונים.

5. הגבלת אחריות החברה לגבולות מדינת ישראל

החברה לא תשלםתגמולי ביטוח בזמן היות המוטב מחוץ לגבולות מדינת ישראל.

חזר המוטב לגבולות המדינה יוכיח את זכאותו לתגמולים, והחברה תשלם כמוסכם ולא יותר מסכום

הביטוח המופיע בפרק זה.

6. תקופת אכשרה

תקופת האכשרה היא בת 90 יום. 153

19

פרק ד': ביטוח לשירותיםרפואייםאמבולטוריים

1. הפריה חוץ גופית:

1.1 מקרה הביטוח:

מקרה הביטוח לפי פרק זה הנו טיפול הפריה חוץ גופי(I.V.F) (להלן- "טיפול הפריה"),

אשר בוצע על פי הפניהשל רופא מומחה במחלקה לטיפול בלקויי פריון, למוטבת אשר

אינה זכאית לטיפול מכוח חוק הבריאות או מכוח מחויבות אחרתשבין הקופה לכלל

מבוטחיה.

1.2 כמועד קרות מקרה הביטוח יחשב המועד בו הופנתה המוטבת כאמור לראשונה לטיפול

הפריה.

1.3 תנאי מוקדםלזכאות לכיסוי על פי פרק זה הנו כי המוטבת תמציא למבטח, על פי דרישתו,

אישור מקופת החוליםכי בקשת המוטבת למימון הטיפול נדחתה על ידי הקופה

1.4 סכוםביטוח ותגמולי הביטוח:

המבטח ישפה את המוטבת בסכוםהשווה ל -%70 מההוצאות הממשיות בפועל אשר

הוציאה בגין טיפול ההפריה, אך לא יותר מסך 7,000ש"ח, בגין כל טיפולי ההפריה

במשך תקופת הביטוח.

2 סיקור גנטי למומיםמולדים:

2.1 מקרה הביטוח:

צורךשל המוטבת עפ"י המלצת רופא גינקולוג אוגנטיקאי לבדיקה לגילויגניםנשאים

למחלות הבאות:

מחלת גושה, ציסטיק פיברוזיס (.C.F) , תסמונת ה -X השביר, המופיליה, קנוון, פנקוני,

בלום.

2.2 תגמולי הביטוח :

המבטח ישפה את המוטבת בגין עלות הבדיקה הנ"ל ובלבדשיהיה זה אירוע חד פעמי בתקופת

הביטוח והבדיקה מבוצעת רק בבתי חוליםומכוניםהמאושריםע"י משרד הבריאות.

2.3 חלקושל המבטח לא יעלה על%50 מעלות הבדיקה, ועד 1,000 ₪ לכל תקופת הביטוח.

3. סיקור גנטי לאבחוןטרוםלידתי:

3.1 מקרה הביטוח:

בדיקות במהלך הריוןשל המוטבת כמפורט להלן:

סריקה על קוליתשל העובר לבדיקת מערכות העובר.ו/או,

בדיקת מישפיר או סיסי השלייה לבדיקת כרומוזומיםלשלילת תסמונת דאוןTוטרזומיה 18.

3.2 תגמולי הביטוח:

סכוםהביטוח המרבייהיה%70 מההוצאות הממשיות אשר הוצאו בפועל, אך לא יותר מ –

4,000ש"ח עבור כל הבדיקות בגין אותו הריון.

4. פיצוי מיוחד לימי החלמה לאחר ניתוחיםקשיים

המבטח יחזיר למבוטח הוצאות החלמה לאחר ניתוחיםקשיםכגון: ניתוח מעקף ניתוח מוח,

ניתוח השתלת לב, השתלת ריאה, השתלת כליה או כבד, או כל ניתוח בגינו אושפז המבוטח

מעל 7 ימים, עד סך 550ש"ח לכל יוםהחלמה החל מהיוםה- 6 ועד היוםה- 18 ולתקופה

שלא תעלה על 12 ימי החלמה מוכר, ובתנאישהצורך בהחלמה נקבע על פישיקוליםרפואיים

ועל ידי רופא מומחה בתחוםהרלוונטי.

5. מענק חד פעמי בגין הדבקות במחלת האיידס

מוטב אשר כתוצאה מעירוי דםומוצריושניתנו לו בזמןניתוח יחלה בתסמונת הכשל החיסוני

הנרכש(AIDS), יהא זכאי לפיצוי חד פעמי בגובה 250,000ש"ח, ובלבדשהמחלה התגלתה

תוך פרק זמן אשר אינו עולה על 36 חודשיםממועד הניתוח והמבוטח לא היה חולה איידס ו/או

נשאשל הנגיף טרםתחילתושל ביטוח זה או טרםהצטרפותו לביטוח לפי המאוחר בשני

התאריכים.154

20

6. קצבה חודשית לפיצוי בגין הדבקות בנגיף הפטיטיס B (צהבת מסוג B)

נדבק מוטב כתוצאה מעירוי דםומוצריושניתנו לו במהלך ניתוחשבוצע בתקופת ההסכם/ביטוח,

בנגיף הפטיטיסBוגילו מעל 21שנה, יהא זכאי לקצבה חודשית בסך 2.500ש"ח כל חודש, כל

עוד הינו מרתק למיטתווהינו באי כושר עבודה מלא עד לתקופה מרביתשלא תעלה על 12

חודשיםובלבדשהמחלה התגלתה תוך פרק זמן אשר אינו עולה על 36 חודשיםממועד הניתוח

והמבוטח לא היה חולה במחלה ו/אונשאשלה טרםתחילתושל ביטוח זה או טרםהצטרפותו

לביטוח לפי המאוחר בשני התאריכים.

7. מנוי בשח"ל

מוטבשהיה זכאי על פי הסכםזה לניתוח לב, יהא זכאי למנוי בשח"ל למשך 12 חודשיםמיום

הניתוח. היה המוטב זכאי למנוי ממקור אחר, ישליםהמבטח את דמי המנוי מגמר התקופה בה

הוא זכאי למנוי על ידי הגורםהאחר ועד לתום12 החודשיםהאמורים.

8. טיפול כימותרפיורדיותרפי

טיפוליםכימותרפייםו/או רדיותרפיםיכוסו ע"י המבטח עד לתקרהשל 6,000ש"ח לטיפולים

בארץ טיפוליםשאינםניתניםלביצוע בארץ, יכוסו בחו"ל עד לאותה תקרה.

על כל הטיפוליםוהשירותיםהנקוביםבסעיף 8 תחול חובת השתתפות עצמית מכל תשלום

ששילםהמבוטח עד לגבולותאחריות המבטח. שיעור ההשתתפות העצמית -%20.

9. בדיקות מעבדה לגידוליםממאירים– מוטב אשר נתגלה בגופוגידול ממאיר, יהיה זכאי

לבדיקות מיוחדות לגידוליםממאיריםבאמצעות מעבדות “ONCOTEST“ , עד לסכום של

4,000 ₪ ובהשתתפות עצמיתשל%20.

10. חוות דעת רפואית שניה בחו"ל – מבוטח יהא זכאי לחוות דעת בחו"ל, באמצעות נותני שירות

שבהסכם עם החברה, לאחר קבלת חוות דעת רפואית ראשונה מרופאו עד 1,000$ לחוות דעת

אחת לכלשנת ביטוח בהשתתפות עצמיתשל 50$ לחוות דעת.

תקופת אכשרה:

לכיסוייםע"פ סעיפים1-3 תהיה תקופת אכשרהשל 12 חודשים.

לכיסוייםע"פ סעיפים 4-10 לא תחול תקופת אכשרה.155

21

פרק ה': ביטוח סיעודי

תמורת תשלום דמי ביטוח, תפצה החברה את המוטב, בכפוף לתנאים הכלליים של הפוליסה, להוראות

ולחריגיםהמפורטיםבנספח זה.

1. הגדרות מיוחדות

1.1 תאונות -נזק גופני בלתי צפוי מראשהנגרםבמשך תקופת הביטוח במישרין ע"י אמצעי אלימות

חיצונייםוגלוייםלעין, אשר מהווה ללא כל תלות בכל סיבהאחרת את הסיבה היחידה

הישירה והמיידית להיות המוטב במצב מזכה.

1.2 מצב מזכה – אחד משני האירועיםהמצויניםלהלן:

אירוע א. מצב בריאות ותפקוד ירודיםשל מוטב כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי

בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי(לפחות%50

מהפעולה), של לפחות 3 מתוך 6 הפעלות הבאות אושל לפחות 2 מתוך 6 הפעולות הבאות

ובתנאי מפורששאחת מהן היא לשלוט על הסוגרים:

1. לקוםולשכב

2. להתלבשולהתפשט

3. להתרחץ

4. לאכול ולשתות

5. לשלוט על הסוגרים

6. ניידות

1. לקוםולשכב

יכולתו העצמאית של המוטב לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל

ביצוע פעולה זו מכסא גלגליםו/או ממיטה.

2. להתלבשולהתפשט

יכולתו העצמאיתשל מוטב ללבושו/או לפשוט פרטי לבושמכל סוג, ובכלל זה לחבר ו/או

להרכיב חגורה רפואית ו/אוגפה מלאכותית.

3. להתרחץ

יכולתו העצמאיתשל מוטב להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך

מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.

4. לאכול ולשתות

יכולתו העצמאיתשל מוטב להזין את גופו, בכל דרך או אמצעי(כוללשתייה ולא אכילה,

בעזרת קש), לאחרשהמזון הוכן עבורווהוגשלו.

5. לשלוטעל הסוגרים

יכולתו העצמאיתשל המוטב לשלוט על פעולת המעייםו/או על פעלת השתן.

אישליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל: שימושקבוע בסטומה או בקטטר

בשלפוחית השתן אושימושקבוע בחיתוליםאו בסופגניםלמיניהם, ייחשבו כאישליטה

בסוגרים.

6. ניידות

יכולתו העצמאית של מוטב לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא

עזרת הזולת תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון, לא תחשב כפגיעה ביכולת

העצמאית של המוטב לנוע. ריתוק למיטה או ריתוק לכסא גלגלים, יחשב כאי יכולתו

העצמאיתשל המוטב לנוע.

או:156

22

אירוע ב. מצב בריאות ותפקוד ירודיםשל מוטב אשר עקב "תשישות נפש" שנקבע על ידי

רופא מומחה בתחום. לענייןזה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיביתשל המוטב

וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח

ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקוםובזמן הדורשיםהשגחה במרביתשעות היממה על

פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות

דמנטיותשונות.

1.3 תגמולסיעודי:

סכוםהפיצוי הנקוב להלן אותו תשלםהחברה למוטב הנמצא במצב מזכה.

2. התחייבות החברה (מקרה ביטוח)

2.1 החברה תפצה בתגמול סיעודי בסך 5,000 ₪ מוטב הנמצא במצב מזכה, מתוםתקופת

ההמתנה וכל עוד המוטב במצב מזכה כמוגדר לעיל, לתקופה מרבית עד 60 חודש.

2.2 המוטב יהיה זכאי לפיצוי בתנאי מפורששמקרה הביטוח ארע תוך תקופת הביטוח ולאחר

תום תקופת האכשרה ובכפוף לחריגיםהמפורטיםבתנאיםהכללייםובנספח זה.

מובהר בזאת כי התגמול הסיעודייופסק אםחסוחלילה נפטר המוטב במהלך תקופת

תשלום התגמול הסיעודי.

3. תקופת המתנה

תקופת ההמתנה היא בת 60 יום. מובהר בזאת כי תקופת ההמתנה בקרות מקרה הביטוח, תכלול אף את

ימי האשפוז בבית חוליםשאינו בית חוליםסיעודי או במחלקהשאינה מחלקה סיעודית.

למרות האמור לעיל, במידה והמוטב לא מיצה את מלוא תקופת התגמול הסיעודי, וחזר להיות

במצב מזכה לתקופה העולה עלשישיםיום, לא תחול לגביו תקופת המתנה נוספת.

4. ויתור על תשלוםדמי ביטוח

המשלם ו/או המוטב יהא משוחרר מתשלום דמי הביטוח בגין ביטוח זה במשך תקופת תשלום התגמול

הסיעודי על ידי החברה.

5. שיפוי מיוחד לשיקום

מוטב אשר יהיה במצב מזכה לאחרשהתקיימו התנאיםהמפורטיםבסעיפים1.2 ו- 2 לעיל, יהא

זכאי להחזר של עד %80 מההוצאות בפועל בגין שיקום, לתקופה שלא תעלה על 6 חודשים ועד

40,000 ₪ לכל תקופת הביטוח.

הוצאות בגיןשיקוםיכללו טיפוליםרפואיים ו/אושיקומיים, אשר ישבהם, על פי חוות דעת רופא

שיקומי או רופא גריאטרי, כדי לסייע למוטב לשוב ולתפקד כעצמאי. מובהר בזאת כי השיפוי הנ"ל

לא יקוזז מן התגמול הסעודי הנקוב בסעיף 2.1 לעיל.

7. חריגיםמיוחדים

סעיף החריגיםהכללייםבפוליסה חל אף על פרק זה.

בנוסף לאמור לעיל, החברה לא תהא חייבת בתשלוםתגמולי ביטוח על פי פרק זה במקריםהבאים:

7.1 אשפוזושל המוטב בבית חוליםשאינו בית חוליםסיעודי או במחלקהשאינה מחלקה

סעודית. אלא אםהיה המוטב זכאי לתגמולסיעודי במשך תקופה העולה על 30 יום, בטרם

אשפוזו.

7.2 מודגשבמפורש, כי על החברה לא תחול חבות כלשהיא, אםהמוטב לא היה

מסוגל לבצע באופן חלקי או מלא פעולה אחת מתוך 6 הפעולות המפורטות בסעיף 1.2

אירוע א', או הינו תשושנפש, טרםהצטרפותו לביטוח ובכפוף לאמור בסעיף 7.3 בחריגים

הכלליים.

7.3 למרות האמור בסעיף 7.8 לחריגיםהכלליים, יכוסה מקרה ביטוח הנובע מתאונת דרכים.

8. הגבלת חבות החברה מחוץ לגבולות המדינה

אחריות החברה לתשלוםגמלתסיעוד על-פינספח זה בעת היות המוטב מחוץ לגבולות מדינת ישראל,

מוגבלת לתקופת פיצוישאינה עולה על 90 יום, אלא אםכן, הסכימה החברה מראשובכתב אחרת. עםשובו

של המוטב מחו"ל, ימשכו תשלומיגמלת הסיעוד על-פינספח זה, כל עוד המוטב נמצא במצב מזכה.157

23

פרק ו': נספח "עזרה" למקרה ניתוח

1. בן משפחה

 "בן משפחה" על פינספח זה הינו מישקוימו בו כל התנאיםשלהלן במאוחד:

א. בן משפחה קרובשל המוטב אשר בוטח על פי הפוליסה.

ב. אינו קביל על פי הפוליסה מחמת גילו(העולה על 60) ו/או בגין מצב בריאותו.

ג. הביטוח על פי הפוליסה אליה צורף נספח זה הינו בתוקף.

בן משפחה קרוב: אישה, בעל, אב, אם, בן, בת,.

2. סיוע במציאתספקישירותיםרפואיים

החברה תקשר את בן המשפחה המעוניין, לנותנישרות המצוייםבהסכםעםהחברה.

3. זכותשימושבהסכמי המבטח

כל בן משפחה יהא זכאי לקבל את הטיפולים הכלולים בפוליסה הבסיסית במחירים מיוחדים על פי

ההסכמיםשל החברה ותוך קיצור התורים.

4. טיפול אדמיניסטרטיביוכספי

החברה תשלם ישירות לנותן השרות הנמצא בהסכם עמו, או לבן המשפחה ו/או למוטב כאשר ביצע פעולה

ע"י נותן שירות אחר, בגובה הסכום המשולם לנותנישירות שבהסכם. התשלוםיבוצע כנגד חתימת המוטב

ו/או בן משפחה על הסכםמימון.

5. הסכםמימון

המוטב ו/או בן המשפחה יחזיר לחברה את הסכומיםששולמו על פי סעיף 4 לעיל, בתנאיםהבאים:

משך ההלוואה עד 12 חודשים, אולם אם סכום המימון גבוה מ- 20,000 ₪ ,תתאפשר פריסת התשלומים

עד ל- 24 חודשים.

תשלומיםחודשייםשוויםבגובהשל לפחות 750ש"ח.

בטחונות להלוואה לשביעות רצון החברה ובהתאםלתקנות המפקח על הביטוח.

הצמדת ההלוואה תהיה למדד המחירים לצרכן, על פי שיעור עלית המדד בין המדד הידוע באחד בחודש בו

שילמה החברה עבור הניתוח, לבין המדד הידוע ביום התשלום של המוטב ו/או בן משפחה ע"ח החזר

ההלוואה.

ריבית תגבה לפי חוק.

6. החזר הוצאות

למוטב ו/או לבן המשפחה נשמרת הזכות לפנות לקופת החולים בה הוא חבר, או לכל גורם אחר, לקבלת

השתתפותםבהוצאות הרפואיותששולמו על פי הסדר זה.

7. תקופת אכשרה

תקופת האכשרה היא בת 90 יום. 158

24

פרק ז': פיצוי חד פעמי בגילוי סרטן

1. מקרה הביטוח –התחייבות החברה

גילוי מחלת הסרטן כהגדרתה להלן אשר אירע לראשונה בתוך תקופת הביטוח ולאחר תקופת האכשרה,

יזכה את המוטב בסכוםשל 20,000 ₪ צמוד למדד ההסכםהבסיסיובכפוף לאמור בתנאיםהכלליים

ובהתקייםכל התנאיםהמפורטיםלהלן:

קיימת אבחנה חד-משמעיתשל רופא מומחה אשר אושרה על ידי החברה על קרות מקרה

הביטוח ואבחנה זאת נתמכת בהוכחות רפואיות כנדרשבהגדרת מקרה הביטוח

המבוטח חי תקופה העולה על 30 יוםלאחר קרות מקרה הביטוח.

2. הגדרתסרטן:

סרטן(Cancer) – נוכחות גידולשל תאיםממאיריםהגדליםבאופן בלתי מבוקר וחודריםומתפשטים

לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות. מחלת הסרטן תכלול לויקמיה, לימפומה ומחלת הודג'קין.

סרטן אינו כולל:

1. גידולים המאובחנים כשינויים ממאירים של Carcinoma in Situ, כולל דיספלזיה של צוואר

הרחם CIN1, CIN2, CIN3 אוגידוליםהמאובחניםבהיסטולוגיה כטרוםממאירים.

2. מלנומה ממאירה דרגה 1) A1 מ"מ) לפי סיווג ה –AJCCלשנת 2002.

3. מחלות עור מסוג:

(Hyperkeratosis (1 ו – Basal Cell Carcinoma;

(2) מחלות עור מסוג Squamous Cell Carcinoma אלא אם כן התפשטו לאיברים

אחרים.

4. מחלות סרטניות בנוכחות מחלת ה – AIDS.

5. סרטן הערמונית המאובחן בהיסטולוגיה עד ל – TNM Classification T2 No Mo (כולל) או

לפי Gleason Scoreעד ל- 6 (כולל).

6. לויקמיה לימפוציטית כרונית (C.L.L).

3. תקופת אכשרה

תקופת אכשרה הינה בת 90 יום.

4. סיוםהכיסוי ע"פ פרק זה

מודגשבמפורשכי עםתשלוםסכוםהביטוח למוטב תסתייםאחריות החברה לאותו מוטב על פי פרק זה

ויבוטל כיסויזה עבור אותו מוטב.

5. התביעה

5.1. הודעה בכתב והוכחה כנדרש בסעיפים 1 ו- 3 ב' לביטוח זה לשביעות רצונו של המבטח בנוגע

לגילויה וקיומה של מחלת הסרטן כהגדרתה, יש להגיש למשרדו הראשי של המבטח מיד עם

גילוי מחלת הסרטןוקביעתה.

5.2. כל עוד לא נמסרה למבוטח או למוטב הודעת המבטח על אישור תביעתו, חייב המבוטח

לשלםאת כל דמי הביטוח כמפורט בהסכם.

5.3. ציין המבוטח בהצעת הביטוח כי התשלוםעל פי ביטוח "מאבק בסרטן" ישולםלו או

למוטב או למוטביםכפישקבע בהצעה, יהא המבטח רשאי לשלםלו את הסכוםהמגיע על

פי ביטוח זה למוטבשצוין או למוטביםאםשוכנע עפ"י אישור רפואי מאת הרופא המטפל

במבוטח כי הוא אינויודע על גילוי המחלה הנ"ל.

5.4. תשלוםכנ"ל למוטב ישחרר את המבטחשחרור מוחלט וסופי מתשלוםתגמולי הביטוח

עפ"י ביטוח "מאבק בסרטן".

5.5. אישור התביעה ע"י המבטח מותנה בכך כייקבל מאת המבוטח ו/או המוטב ו/או ב"כ את

כל המסמכים הרפואייםוהאחריםהדרושיםלהוכחת קביעת גילויהשל מחלת הסרטן

בהתאםלהגדרה הקבועה בסעיפים1 ו- 3 ב'. כמו כן, האשור מותנה בזכותושל המבטח

לנהל כל חקירה ובזכותו לבדוק את המוטב על ידי רופא אחד אויותר מטעמוועל חשבונו-

כפישיקבעו על ידו בזמניםהמתקבליםעל הדעת וכפישהמבטח ימצא לנכון.159

25

פרק ח': כתבשירות – לחיות בריא- שירותי רפואה מונעת ואיכות חיים

1.הגדרות

בכתבשירות זה יהיו למונחיםהמפורטיםלהלן המשמעות האמורה בצידם.

1.1.ביקורופא – חברת ביקורופא בע"מ.

1.2.המבטחת או חברת הביטוח – הראל חברה לביטוח בע"מ.

1.3.פוליסת הביטוח – פוליסת ביטוח בריאות של המבטחת, הכוללת כתב שירות לשירותי

רפואה מונעת ואיכות חיים.

1.4.מוטב – עובד פעיל אצל המבוטח ו/או בן או בת זוגוו/אוילדיהםעד גיל 21 אזרחי ארץ

ישראלששמםנקוב בקובץ הנתוניםשיועבר מידי חודשלחברה על ידי המבוטח.

1.5.המנוי או המשפחה המנויה -מבוטח הזכאי לקבלת השירותיםנשוא כתבשירות זה.

1.6.נותני השירות – נותני השירות באחד התחומים המפורטים להלן, אשר ביקורופא

התקשרה עימםבהסדר למתן השירותיםנשואי כתבשירות זה.

1.7.רופא – רופאשהוסמך ואושר ע"י השלטונות בישראל ובעל רישיון לעסוק ברפואה.

1.8.מטפל – מטפל, הרשאי על פי דין ליתן את השרות הרלוונטי למבוטח, ואשר ביקורופא

התקשרה עמו בהסכםבקשר למתןשרות למנוייה.

1.9.דיאטן – דיאטן קליני בעל הסמכה רשמית, אשר ביקורופא התקשרה עימו בהסכם למתן

השירות למנוייה.

1.10.תזונאי – תזונאי בעל הסמכה רשמית, אשר ביקורופא התקשרה עימו בהסכם למתן

השירות למנוייה.

1.11.קלינאי תקשורת – קלינאי תקשורת בעל הסמכה רשמית, אשר ביקורופא התקשרה עימו

למתן השירות למנוייה.

1.12.מאמן כושר גופני – מאמן בעל הסמכה רשמית ממכון וינגייט או סמינר הקיבוצים, אשר

ביקורופא התקשרה עימו בהסכםלמתן השירות למנוייה.

1.13.מוקד השירות- מוקד טלפוני ארצי בקו ירוק מס' 1-800-260-660 (רב קווי), המאפשר

שיחת טלפון בחינם.

1.14.המדד -מדד המחיריםלצרכן, המתפרסםעל ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.

1.15.מדד הבסיס-מדד 10126 אשר פורסםביום 15.3.2003

1.16.חג-מועדיישראלשהינםימישבתון.

2.שירותי רפואה מונעתואיכות חיים

המנוייהיה זכאי לקבלשירותיםכמפורט להלן:160

26

2.1 יעוץ דיאטטיותזונה נכונה

2.1.1 השירות כולל מתןייעוץ דיאטניותזונה נכונה, תוך התאמת תפריט ותוכנית דיאטה

אישית.

2.1.2 השירות ניתן ע"י דיאטן קליני או תזונאי, עפ"י בחירת המבוטח.

2.1.3 השירות כולל ייעוץ טלפוני ראשוני ע"י מבצע הטיפול, וסדרה בת 10 פגישות טיפוליות

נוספות, לכלשנת ביטוח, משך כל פגישה כ- 45 דקות.

2.1.4 השירות ניתן בקליניקהשל נותני השירות.

2.2. הרזיה רפואית

2.2.1 השירות כולל מתןיעוץ ר פ ו א י להרזיה ושמירה על משקל הגוף לאורך זמן. במסגרת

השירות יקבל המנוי ערכת טיפול אישי המכילה רשימת תוספי מזון, תפריט אישיויעוץ

לפעילויות משלימות (כגון ספורט).

2.2.2 השירות ניתן ע"י רופא מוסמך.

2.2.3 השירות כולל סדרה בת 12 פגישות טיפוליות, לכלשנת ביטוח. משך כל פגישה כ- 45

דקות.

2.2.4 השירות ניתן בקליניקהשל נותני השירות.

2.3. ליקויי למידה

2.3.1 השירות כולל מתןיעוץ ותמיכה ע"י קלינאי תקשורת, לאבחוןוטיפול בבעיות ליקויי

למידה בילדיםעד גיל 14.

השירות ניתן ע"י מטפליםמוסמכיםבליקויי למידה בהוראה מתקנת ו/או בשיטת

אלבאום.

2.3.2 השירות כולל סדרת מפגשיםכמפורט להלן:

א. עד 2 פגישות למטרת אבחוןשאורך כל פגישה 90 דקות.

ב. עד 10 פגישות למטרות טיפוליות לכלשנת ביטוח. משך כל פגישה כ- 45 דקות.

2.3.2 השירות ניתן בקליניקהשל נותני השירות.

2.4. גמילה מעישון

2.4.1 השירות כולל מתן טיפול לגמילה מעישון בשיטת הדיקור הסיני ובשילוב צמחי

מרפא על-פי הצורך.

2.4.2 השירות ניתן ע"י מטפל מוסמך.

2.4.3 השירות כולל סדרה בת 10 פגישות טיפוליות לכל שנת ביטוח. משך כל פגישה כ- 45

דקות.

2.4.4 השירות יינתן בקליניקהשל המטפל.

2.5. הפגת מתחים

2.5.1 השירות כולל מתן טיפול להפגת מתחים, באחד מן התחומיםהבאים: שיאצו,

רפלקסולוגיה, עיסוי רקמות, טווינא, שיטת אלכסנדר, יוגה, פלדנקרייז. 161

27

2.5.2 השירות ניתן ע"י מטפליםמוסמכים.

2.5.3 השירות כולל סדרה בת 10 פגישות טיפוליות לכלשנת ביטוח. משך כל פגישה כ- 50

דקות.

2.5.4 השירות יינתן בבית המבוטח.

2.6. מאמן אישי –טיפוח כושר גופני

2.6.1 השירות כולל מתןשיעורי אימון כושר גופני ע"י מאמן אישי מוסמך תוך בנית תכנית

אימוניםאישית המותאמת למנוי, כולל חיטוב הגוף, חיזוקשריריםושיפור סיבולת לב-

ריאה.

2.6.2 השירות ניתן ע"י מאמן כושר מוסמך.

2.6.3 השירות כולל סדרה בת 10 אימוניםעםמאמן כושר מוסמך לכלשנת ביטוח. משך כל

אימון כ- 60 דקות.

2.6.4 השירות יינתן בבית המבוטח.

2.7. רשת מכוני כושר

2.7.1 השירות כולל זכאות למנוישנתי מוזל במכון כושר אשר התקשר בהסכםלענייןזה עם

ביקורופא.

2.7.2 רשימת מכוני הכושר המלאה והמעודכנת נמצאת במוקד השירות.

הרשימה תתעדכן מעת לעת.

3.כללי

3.1.נזקק המנוי לשירות באחד מן התחומים כאמור בכתב שירות זה, יפנה טלפונית למוקד

השירות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל, יזדהה בשמו, כתובתו, מספר הטלפון בו ניתן

להשיגוומספר תעודת הזהותשלו.

3.2.מוקד השירות יפנה את המנוי לנותן השירות לאחר שיוודא כי הפונה מנוי כהגדרתו לעיל,

הזכאי לקבל את השירותיםעל פי כתבשירות זה.

3.3.תיאוםמתן השירות יעשה בתוך 48שעות מקבלת הפנייה (לא כולל סופישבוע וחגים).

3.4.עם תום פגישת הייעוץ או הטיפול, יחתום המנוי על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר כי נותן

השירות ביצע את פגישת הייעוץ או הטיפול.

3.5.השירותים עפ"י כתב שירות זה, לא יינתנו במקרים שעל פי שיקול דעתו המקצועי המלא

והבלעדי של נותן השירות, הינם מקרים שיכולים לסכן את בריאותו של המנוי.

לנותני השירות, על-פי שיקול דעתם המקצועי המלא והבלעדי, הזכות במקרה שלהערכתם

נזקק המנוי לטיפול אחר, שלא לטפל בו.

3.6.השירות אינו כולל הוצאות של המנוי בגין רכישת תרופות, צמחי מרפא וחומרים אחרים

שהומלצו על ידינותן השירות לצורך הטיפול.

3.7.במקרה שהמנוי יבקש לבטל את פנייתו לקבלת איזה מהשירותים נשוא כתב שירות זה,

יודיע על כך המנוי למוקד השירות. למען הסר ספק מובהר, כי על המנוי להודיע למוקד

השירות על ביטול פנייתו, גםאםמסר על ביטול פנייתו לנותן השירות. 162

28

3.8.מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל מובהר, כי נותן השירות, והוא בלבד, יהיה אחראי לכל

נזק, אובדן לגוף או לרכוש שייגרם למנוי, להוריו, או לכל אדם אחר, תוך כדי ו/או עקב

מתן השירות, אם בשל מעשה ואם בשל מחדל, אם נזק ישיר ואם נזק עקיף, וכי ביקורופא

ו/או המבטחת אינןולא תהיינה אחראיות כלפי מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין.

3.9.מחויבותה של ביקורופא כלפי המנוי בטיפולה בפניה של מנוי לקבלת השירות תסתיים

במוקדםמביןשני האירועיםהמפורטיםלהלן:

3.9.1. הפנית המנוי לנותן השירות.

3.9.2. ביטול הפנייה לקבלת השירות על ידי הודעת המנוי למוקד השירות.

3.10.אחריות בגין איכות השירות ו/או בגין רשלנות מקצועית תחול על נותן השירות הרלבנטי

בלבד, וביקורופא לא תהא אחראית בכל אופןשהוא לגבי כל אחד מהענייניםהבאים:

3.10.1. איכות הטיפוליםנשואי כתבשירות זה.

3.10.2. רשלנות מקצועית או אחרת ו/או כל נזק או הפסדשייגרםלמנוי

ו/או לכל אדםאחר בקשר עםהשירותיםנשואי כתבשירות זה.

3.10.3. הוצאותשהוציא המנוי עבור טיפול החורג מהשירות המפורט בכתבשירות זה.

3.11.על אף האמור בכתב שירות זה, ביקורופא לא תהא מחויבת על פי כתב שירות זה במקרה

של מצב מלחמה או גיוס כללי, מחסור כללי בנותני שירות או מפאת כל גורם אחר שלא

ניתן לחזותו מראשאושאין באפשרות ביקורופא למנעו.

3.12.הזכות לקבלת השירות על פי כתב שירות זה הינה אישית, ואין המנוי רשאי להעבירה

לאחר.

3.13. למרות האמור בסעיפים 2.5 ו-2.6 השירותיםהמפורטיםבהםיינתנו למנויים

ביישוביםיהודה, שומרון, חבל עזה, וישובי בקעת הירדןוהערבה, בכתובות

שתימסרנה על ידי מוקד השירות, ואליהןיגיעו בעצמםועל חשבונם.

4.השתתפות עצמית

4.1.המנויישלםדמי השתתפות עצמית ישירות לנותן השירות כמפורט להלן:

סוג המפגש

סוג השירות

מפגש

ראשון

כל פגישה נוספת

(עד לתקרת

המפגשים)

כל פגישה מעבר

לתקרת

המפגשים

יעוץ דיאטטיותזונה

נכונה

95ש"ח 75ש"ח אין

הרזייה רפואית 150 ₪ 75 ₪ אין

ליקויי למידה:

הנחה בת%25 ממחיר המחירוןשל נותן השירות א. מפגשי אבחון

שבהסדר.

150 ₪ אין ב. מפגשיטיפול 150 ₪

גמילה מעישון 135ש"ח 95ש"ח אין

הפגת מתחים 100ש"ח 100ש"ח 150ש"ח

מאמן אישי –

טיפוח כושר גופני

100ש"ח 100ש"ח 125ש"ח

סוג השירות163

29

רשת מכוני כושר הנחה בת%25 ממחיר המחירוןשל מכון הכושר.

4.2.הסכומים האמורים כוללים מע"מ בשיעור של %18. היה ויחול שינוי בשיעור המע"מ

ישתנו סכומיםאלה בהתאם.

4.3.הסכומים הנ"ל צמודים למדד הבסיס ואולם הם יעודכנו אחת ל – 12 חודשים בלבד

ולראשונה ב – 5.2004.

4.4.במקרהשל אי תשלוםדמי ההשתתפות העצמית על ידי המנוי, תהא ביקורופא רשאית

להפסיק ליתן את השירותיםלמנוי לאחרשנתנה למנויולחברת הביטוח הודעה בכתב על כך.

5. בחירת נותני השירות

5.1 המנוייהיה זכאי לבחור את נותן השירות מתוך רשימת נותני השירותשבהסדר, בהתאםלתחום

השירות המבוקש.

5.2 למנוי הזכות להחליף את המטפל, ובמקרה זה ביקורופא תעשה כמיטב יכולתה על מנת להפנות

את המנוי למטפל אחר עמו התקשרה ביקורופא בהסכם, ובלבדשהחלפת המטפל לא תסתור את

שיקול הדעתשל המטפל המקורי בפועל.

6. תקופת תוקפושל כתב השירות

6.1 תוקף כתב השירות יהיה 12 חודשים ממועד תחילת תוקפה של פוליסת הביטוח, והוא יחודש

אוטומטית לתקופות נוספות של 12 חודשים כל אחת, ללא צורך בהצהרת בריאות, או בדיקה

רפואית, יהא מצבו הרפואי של המנוי אשר יהא, אלא אם כן יוחלט על ידי המנוי ו/או חברת

הביטוחשלא לחדשו.

6.2 כתב שירות זה לא יהיה בתוקף אם יפוג תוקפה של פוליסת הביטוח ו/או אם

המנוי לאשילםאת הפרמיה הנוספת בגין הזכות לקבלת השירותים.

6.3 מובהר, כי במועד סיום תקופת תוקפו של כתב שירות זה, תפקע באותו מועד

כל זכות של המנוי על פי כתב שירות זה לרבות במקרה שהמנוי פנה למוקד

לקבלת השירות לפני תום תקופת תוקפו, אך טרם קיבל את השירות בפועל,

ולרבות במקרה שהמנוי התחיל בקבלת הטיפולים נשוא כתב השירות לפני תום תקופת תוקפו

אך לא השליםאת סידרת הטיפוליםשהומלצה לו על ידינותן השירות.

6.4 במקרהשל ביטול כתב השירות יתבטל כתב השירות לגבי כל אחד מבני

המשפחה המנויה.164

30

פרק ט' – כיסוי ביטוחי משליםלניתוחים

(לבעלישב"ן- "כללית מושלם/פלטינום", "מגןזהב", "מאוחדת עדיף/שיא", "לאומית זהב")

פרק זה יחול במקוםפרק א', אך ורק על מוטב אשר בחר להיות מבוטח בכיסוי ביטוחי משלים

לניתוחיםכמפורטבסעיף 2.2.3 בתמורה לתשלוםדמי ביטוח כאמור בסעיף 4.2 להסכםזה

החברה תשפה החברה את המוטב ו/או תשלםלספק השירות עבור הוצאותיו, בכפוף לתנאיםהכלליים

לפוליסה, להוראות ולחריגיםהמפורטיםבנספח זה.

1. מקרה הביטוח

מקרה הביטוח הוא הצורך בביצוע ניתוח.

מועד קרות מקרה הביטוח הוא המועד בו אובחן לראשונה המצב הרפואי אשר כתוצאה ממנונזקק המוטב

לניתוח.

2. תגמולי הביטוח בגין מקרה ביטוח

החברה תשפה את המבוטח, בגין ההוצאות המוכרות המפורטות בסעיף 4 להלןשהוצאו בפועל בגין

מקרה הביטוח, על פי תנאי הכיסוי המפורטיםלהלן:

2.1. מבוטחיהאזכאי על פינספחזהלתגמוליהביטוחשמעבר למלואהזכויותהמוקנותלו במקרהביטוח

במסגרתהשב"ןשבוהואחבר.

הסכוםהמקסימלישהחברה תחוב למבוטח על פינספח זה לא יעלה על ההפרששבין העלויות

של כל המרכיביםהמופיעיםבסעיף 4 להלן לבין מלוא הזכויות המוקנות במקרה ביטוח במסגרת

השב"ןשבו הוא חבר.

2.2. במקריםבהםאין השב"ן מכסה מקרה ביטוח למבוטח בלבד, בשל הפסקת החברות בשב"ן או מכל

סיבהאחרת, יהיה המבוטח זכאי לכיסוי על פי האמור בסעיף 2.1 לעיל, ויראו אותו כמישחברותו

בשב"ן לא הופסקה.

יובהר, לצורךחישובההפרשהאמור בסעיף 2.2 לעיל, יידרשהמבוטחלהוכיחמהןהזכויותהניתנות

לחבריהשב"ן לאותומקרהביטוח. במקריםשבהםלאיוכחמהןהזכויותהניתנותלחבריהשב"ן,

תיקבעהשתתפותהחברהעל פיהמידעהקייםבחברהלגביההשתתפותהנדרשתבאותוסוגניתוח

ובאותהתוכניתשב"ן.

2.3. במקריםשבהםהשב"ןשבוחברהמבוטחאינומכסהאתמקרההביטוחלכללהעמיתיםבשב"ן, לרבות

במהלךתקופתאכשרה/המתנהבשב"ן(כהגדרתהבשב"ן) וכן במקריםבהםהמבוטחהינוחייל בשירות

סדיר, תשפההחברהאתהמבוטחבגיןההוצאותהמוכרותהמפורטותבסעיף 4 להלן, והוראותסעיף

2.1 לאיחולו עלמקרההביטוח.

3. ברותביטוח

3.1. הופסקהו/או בוטלהו/אותמהחברותושלהמבוטחו/אוזכאותו בשב"ןמסיבהכלשהי(להלן:

"הפסקתהשב"ן"), יהאהמבוטחרשאי לבקשבתוך 60 יוםמיוםהפסקתהשב"ן, להצטרף לביטוח

לכיסוימורחב לניתוחיםשלאיפחתבהיקפומתנאיהכיסויהמורחב לניתוחיםהנהוג בחברהבמועד

תחילתביטוחזה, עםהגשתבקשהבכתב, תשלוםדמי ביטוחמלאיםכנהוג בחברהבאותהעת

ובאישורהחברה. במקרהזה, יהיההמבוטחזכאי לברותביטוחשמשמעותההצטרפותללאכל

תקופתאכשרהולאתידרשהצהרתבריאותחדשה.תחילתהביטוחלכיסוימורחב לניתוחיםתהא

למפרע על פימועדהפסקתהשב"ן.

3.2. מבוטחאשר ינצלאתזכאותו על פיסעיף זהיהיהזכאי ל-%10הנחהבשנתהביטוחהראשונה

בפוליסתהביטוחהכוללתכיסוימורחב לניתוחים.165

31

4. ההוצאות המוכרות בגין מקרה ביטוח

4.1. שכרמנתחבבי"חפרטי: כיסוי בהתאםלסוגהניתוחשבוצע, אשר לאיעלהעלהסכוםששולםעל ידי

המבוטחבפועל, ועד לתקרתהסכוםהקבוע למנתחיהסכםשלהחברה, עבורהניתוחשבוצע.

4.2. התייעצות לפניניתוח פרטי: כיסוי הוצאות התייעצות מוקדמת אחת (לפניניתוח) עםהמנתח אשר

ביצע בפועל את הניתוח.

4.3. התייעצות נוספת לפניניתוח פרטי: מבוטח אשר נקבע לו על ידי רופא מומחה בתחוםהרלבנטי

צורך בביצוע ניתוח המכוסה על-פי תנאי הפוליסה, יהיה זכאי לקבלת חוות דעתשנייה מרופא

מומחה נוסף בתחוםזה בשאלת הצורך בניתוח.

חוותהדעתהשנייהתינתן על ידי רופאמומחה-מנהלאוסגןמנהלמחלקה/יחידה, כפישייקבע על

ידיהחברה, באמצעותהפנייתהמבוטחלבדיקתהמומחהו/אוהעברתהמסמכיםהרפואיים

הרלבנטייםלעיונו(לפישיקול דעתהחברה).

4.4. שכר רופא מרדיםבבית חוליםמוסכם: כיסוי הוצאות הרופא המרדיםבגין הרדמהשבוצעה

במבוטח בעת ניתוח פרטי או תחזיר הוצאות אלה למבוטח בהתאםלסכוםהקבועשל החברה עבור

מרדיםע"פ הניתוח שבוצע.

4.5. אשפוז בבית חוליםבמקרה ניתוח פרטי: כיסוי הוצאות אשפוז בבית חוליםבחדר בןשתיםעד

שלושמיטות לתקופהשלא תעלה על 30 ימים.

4.6. הוצאות חדר ניתוח בבית חולים: כיסוי ההוצאות עבור חדר ניתוח, ע"פ הניתוחשבוצע.

4.7. הוצאות בגין בדיקה פתולוגית: החברה תשלםישירות לבי"ח בגין בדיקה פתולוגית הנדרשת

במקרהשל ניתוח פרטי, או תחזיר הוצאות אלה למבוטח.

4.8. תותבות/שתלים: בוצע במבוטח בבית חוליםמוסכםניתוח, ובמהלך הניתוח הושתלו במבוטח

תותבות כלשהן, תשתתף החברה בעלות התותבות הנ"ל עד 14,000 ₪.

יובהר, במקריםבהםקייםכיסוי לתותבת בשב"ן, תכסה החברה את ההפרששבין ההוצאה

בפועל לרכישתהאביזר לבין הכיסוישבמסגרת השב"ן, ובסה"כ לא יעלה ההפרשהמכוסה על

14,000 ₪.

4.9. שכר אח/ות פרטי/ת בעת ניתוח: החזר למבוטח עד500 ₪ לכל יוםאשפוז עקב ניתוח בבית חולים

פרטיולתקופהשלא תעלה על 8 ימי אשפוז.

4.10. שירותיהסעהבאמבולנסלבי"חובין בתיחוליםבישראל: החזר למבוטחבגיןשירותיאמבולנסשל

מגן דודאדוםאושירותאמבולנסאחר עבורהעברתושלהמבוטחלבי"חפרטיאוממנואוהעברתו

בין בתיהחוליםעקב ניתוחבביתחוליםפרטי, עדתעריףמד"א.

4.11. ביצוע ניתוחבחו"ל: בוצע במבוטחניתוחבחו"להמכוסהעל-פי ביטוחזה, תחזירהחברהלמבוטחאת

הוצאותיו במטבע ישראלי בישראל בהתאםלשערהיציג ביוםהתשלוםע"יהחברהובהיקף זכאותושל

המבוטחעל-פינספחזהבישראל.

5. ניתוח בבית חוליםציבורי: בוצע ניתוח במערכת הציבורית בישראל, ללא השתתפות החברה, תשלם

החברה למבוטח פיצוי בגובה%25 מהסכוםהמשולםעל ידי החברה כשכר מנתח הסכםבגיןניתוח

שבוצע.

6. פיצוי מיוחד להחלמה לאחר ניתוח:

6.1. מבוטח, אשר נדרשלשלםבמסגרת השב"ןשבו הוא חבר השתתפות עצמית בלבד, יהיה זכאי להחזר

ההשתתפות העצמית, על פי הוראות סעיף 2 לעיל, ובנוסף תשלםהחברה למבוטח פיצוי כספי בגובה

%50 מההשתתפות העצמיתששולמה על ידו.166

32

6.2. מבוטח, אשר לא נדרשלשלםתשלוםכלשהו במסגרת השב"ןשבו הוא חבר, ובשל כך לא חבה

החברה בכיסוי כלשהו על פי הוראות סעיף 2 לעיל, יהיה זכאי לפיצוי כספי בגובה%25 מהסכום

המשולםעל ידי החברה כשכר מנתח הסכםבגיןניתוחשבוצע.

יובהר, תגמולי החלמה על פי סעיף זה ישולמו בגיןניתוחשבוצע במסגרת השב"ן, ולא בגיןניתוח

שבוצע בבית חוליםציבורי.

7. פיצוי במקרה מוות במהלך ניתוח:

נפטר המבוטח במהלך 7 ימיםמהיוםבו עבר ניתוח המכוסה במסגרת נספח זה (יוםהניתוח ועוד 6

ימים) תשלםהחברה ליורשיו על-פי צוירושה ו/או צו קיוםצוואה בנוסף לתגמולי הביטוח סכוםנוסף

של 75,000 ₪. בתנאישהמבוטח מעל גיל 21 ומתחת לגיל 67.

8. תשלוםבמקרהשל אובדן מוחלטשל כושר העבודה העיסוקי כתוצאה מביצוע ניתוח:

8.1. החברהתשלםלמבוטחפיצויחודשישל 2,000₪במקרהשלאובדןמוחלטשל כושרהעבודהשנגרם

כתוצאהישירה(ובלעדית) מביצוע ניתוחהמכוסהבמסגרתנספחזה(ולאבגיןהמצבהרפואיו/או

טיפוליםהקשוריםבו) ובתנאישהמבוטחמעל גיל 21 ומתחתלגיל 67 ושהיהכשיר לעבוד עבודה

מלאה, עובר ליוםביצועהניתוחו/או 6חודשיםבטרםבוצעהניתוח.

8.2. המבוטח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה לצורך סעיף זה וזכאי לקבלת הפיצוי החודשי אםנשלל

ממנו בשיעורשל לפחות%75 הכושר לעסוק באופןזמני או קבוע בעיסוק ו/או במקצוע בהםעסק

לפני הניתוח ובתנאישאינו עובד בעבודה כלשהיואינו מקבל במישריןו/או בעקיפיןשכר או תגמול

או הכנסה בגין עבודתו, וזאת לתקופה העולה עלשלושה חודשיםמיוםביצוע הניתוח (להלן: תקופת

המתנה).

8.3. אםלאהיתהלמבוטחתעסוקהבמועדקרותמקרההביטוחיחשב כבלתי כשירמוחלטלעבודהאם

יהיהמרותקלביתו עקבקרותמקרההביטוח.

8.4. הפיצוי החודשיישולםהחל מתוםתקופת ההמתנה, לתקופה מירביתשל 24 חודשיםובכל מקרה

יפסק התשלוםעםהגיע המבוטח לגיל 67.

8.5. אםחזר המבוטח לעבוד בעיסוק ו/או במקצוע בהםעסק לפני הניתוח, או בכל עבודה אחרת, ופחתה

הכנסתו מהכנסתו החודשית המוצהרת, תשלםלו החברה פיצוי חודשי, כאמור, באופןיחסי

המתאיםלפגיעה היחסית בהשתכרותו.

8.6. אםחוזר למבוטח כושר עבודתו, חייב הוא ו/או המשלםלהודיע על כך לחברה מיד והחברה תפסיק

את תשלוםהפיצוי החודשי.

8.7. במקרהשל אובדן כושר עבודה בגין אותו מקרה ביטוח המבוטח לא יהיה זכאי לתקופת תשלום

נוספת מעבר לתקופה המירבית כאמור בסעיף 8.4 לעיל.

9. חריגיםמיוחדים

סעיף החריגיםהכללייםבפוליסהשאליה צורף נספח זה חל אף על נספח זה. בנוסף לאמור לעיל,

החברה לא תהא חייבת בתשלוםתגמולי ביטוח על-פינספח זה במקריםהבאים:

סעיף החריגיםהכללייםבפוליסה חל אף על פרק זה.

בנוסף לאמור לעיל, החברה לא תהא חייבת בתשלוםתגמולי ביטוח על פי פרק זה במקריםהבאים:

9.1 ניתוח הקשור באופןישיר או עקיף במטרת יופיו/או אסטטיקה, לרבות ניתוח לתיקון קוצר

ראיה וקיצור מעיים, למעטניתוחשיקוםשד לאחר כריתתשד.

9.2 ניתוח הקשור בפוריות ו/או עקרות.

9.3 ניתוח בגלל פציעהשארעה תוך פעילותספורטמקצועני אשרשכר בצידה ו/או במסגרת אגודת

ספורט.

9.4 השתלת איבריםבישראל או בחו"ל, ו/אוטיפוליםמיוחדיםבחו"ל.167

33

9.5 בדיקה/בדיקות, בדיקות מעבדה, רנטגן, הקרנות, טיפוליםכימוטרפייםאו אונקולוגיים, טיפול

היפרתרמי, זריקה, הזלפות, בדיקה/ות ופעולות הדמיה כגון: CT ו – MRI כאשר אלה אינן חלק

ממהלך הניתוח.

9.6 ניתוחיםהקשוריםבשיניים.

9.7 ניתוחיםהקשוריםלהריון ו/או לידה למעטגרידה בשל צורך רפואיוניתוח קיסרי, בתנאי מפורש

כי המוטבת לא עברה ניתוח קיסרי בטרםהצטרפה לפוליסה זו.

10. התחייבות המבוטח

10.1. המבוטח מתחייב לפעול למימושמלוא זכויותיו בשב"וולשתף לשםכך פעולה עםהחברה ככל

הנדרש, וכן להודיע לחברה בהקדם, ככלשניתן, על כל החלטהשל השב"ן הרלוונטי לבירור

תביעתווכן על כל התחייבות ו/או תשלוםשבוצעו לגביו על ידי השב"ן.

10.2. חובת דיווחשל המבוטח

המבוטח מתחייב בזאת לדווח מיידית בכתב לחברה על כלשינוישיחול בחברותו בקופת החולים

ובחברותו בשב"ן, כמופיע בהצהרת המבוטח המצורפת לנספח זה. אין באמור בסעיף זה כדי

להרחיב את חבות החברה מעבר לאמור בסעיף 2.2 ובסעיף 2.3 לעיל.

11. שינוי בתנאי הפוליסה

אםיחולושינוייםבהיקף הכיסוי על פי השב"ן, תהא החברה רשאית לערוךשינוייםבפוליסה, וזאת

בכפוף לקבלת אישורושל המפקח על הביטוח והשינוייםייכנסו לתוקף 60 יוםלאחרשתשלח למבוטח

הודעה בכתב מאת החברה.

12. ביטול הנספח

תוקף נספח זה יפוג בקרות אחד המקריםדלהלן, הקודםמבניהם:

12.1. כאשר הביטוח היסודייבוטל.

12.2. עםהפסקת תשלוםדמי הביטוח, בכפוף לתנאי חוק חוזה הביטוח.

12.3. במעבר לפוליסת ביטוח הכוללת כיסוי מורחב לניתוחים, על פי הוראות סעיף 3 לעיל.

13. תקופת אכשרה

תקופת האכשרה היא בת 90 יום.

במקרהשל גרידה אוניתוח קיסרי תהא תקופת אכשרהשל 365 יום. 168

34

איך לנהוג בעת תביעה?

בכל מקרהשל תביעה, הבהרה, בקשה הקשורות לפוליסת הבריאות, ניתן לפנות

למוקדשירות הלקוחותשל הראל:

1-800-44-5000

לשימושבכתב השירות "לחיות בריא",ישלפנות למוקד השירותשל

חברת ביקורופא:

1-800-260-6602 0 0 8

www.harel-ins.co.il

כיסוי הביטוח

לעובדי בנק אוצר החייל

ובני משפחותיהם

ביטוח בריאות ושיניים

7006217

הראל בשביל השקט הנפשי שלך

מוקד שרות לקוחות ביטוח שיניים: 1-700-703-072

מוקד שרות לקוחות ביטוח בריאות: 1-800-44-5000

You can follow any responses to this entry through the RSS 2.0 Both comments and pings are currently closed.